Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету
Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и Medline. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры публикуемых метаанализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и Medline. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2).

Таблицы доказательств

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— внешняя экспертная оценка;

— внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Консультации и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20—22 мая 2013 г. (Москва), на конференциях детских эндокринологов 22—23 июня 2013 г.

(Архангельск) и 5—6 сентября 2013 г. (Сочи).

Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте ЭНЦ, для того чтобы лица, не участвующие в конгрессе и конференциях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций будет рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А—D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на тканях-мишенях.

Диагностические критерии

Диагностика СД основывается на изменении показателей глюкозы в крови и наличии или отсутствия симптомов (Е) (табл. 3):

— при наличии кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия;

— при отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной. Рекомендовано наблюдение;

— ОГТТ не проводится в случаях, когда случайное исследование гликемии в течение дня или после еды подтверждает диагноз СД;

— дети с СД 1-го типа (СД1) редко нуждаются в проведении ОГТТ (Е).

Диагностические критерии исследования уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН):

— ГПН 

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-endokrinologii/2013/6/030375-9660201366

Клинические рекомендации по сахарному диабету

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

В последние десятилетия распространение сахарного диабета (СД) приобрело масштабы планетарной эпидемии. По статистическим данным, в мире насчитывается более четверти миллиарда диабетиков, из которых около 9 млн зарегистрировано в РФ.

Чтобы привлечь внимание к проблеме, в 1991 году ВОЗ инициировала Всемирный день борьбы против диабета, отмечаемый ежегодно 14 ноября. В России на правительственном уровне приняты и успешно реализуются Федеральная целевая программа и подпрограмма «Сахарный диабет». Первостепенной задачей программы считается повышение качества специализированной помощи.

Клинические рекомендации по сахарному диабету предназначены для врачей-эндокринологов, семейных врачей общей практики. Девятый (дополненный) выпуск документа, содержащий алгоритмы медпомощи больным СД, разработан «Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии» и «Российской ассоциацией эндокринологов» в 2019 г.

Краткое содержание документа

СД – необратимая патология эндокринной системы, характеризующаяся хроническими нарушениями метаболизма и гормонального фона, стабильной гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы в крови).

В алгоритмы медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом входят:

  • классификация заболевания и коды по МКБ-10;
  • диагностические критерии и требования к формулировке диагноза;
  • целевое назначение терапии;
  • порядок лечения СД первого и второго типа;
  • диагностика и терапия ГСД (гестационного сахарного диабета);
  • острые и хронические осложнения болезни;
  • терапевтическое обучение, психологическая и социальная помощь диабетикам;
  • превенция СД 2.

Отдельными пунктами выделены рекомендации по ведению СД у детей и методическому консультированию родителей.

Типы СД

Типизация диабета основана на разграничении причин, вызывающих заболевание. Дополнительными критериями являются возрастная и гендерная принадлежность пациента. Ключевые типы патологии:

  • ИЗСД 1 – инсулинозависимый (иное название – ювенильный) сахарный диабет первого типа – аутоиммунный (возникший из-за сбоя иммунной системы), идиопатический (неясной этиологии). Характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина.
  • ИНЗСД 2 – инсулиннезависимый СД второго типа. Подразделяют на преимущественно инсулинорезистентный и преимущественно инсулинодефицитный.

Основные типы специфического СД:

  • ГСД, триггером которого становится беременность;
  • MODY-диабет с генетическими повреждениями инсулинсинтезирующих клеток поджелудочной железы (бета-клеток);
  • эндокринопатии – генетически обусловленные либо приобретенные патологические изменения внешнесекреторных желез;
  • экзопатологии поджелудочной железы (нарушение внешнесекреторной функции);
  • диабет, спровоцированный фармакологическим (иным токсическим) воздействием;
  • СД, как осложнение внутриутробного инфицирования;
  • Lada-диабет и похожие формы, обусловленные аутоиммунным фактором.

По МКБ первому типу присвоен код Е10, второму – Е11.

Дополнительно! Преддиабет (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе) – обратимое пограничное состояние, представляющее высокую опасность развития ИНЗСД 2.

При постановке диагноза СД и осложнений диабета в обязательном порядке указывают: тип болезни, форму, причину, стадию. При диагностике осложнений: форму и степень. В клинико-диагностический список входят исследования крови:

  • На концентрацию сахара (глюкозы).
  • Глюкозотолерантное тестирование. Анализ усвояемости глюкозы по результатам двухступенчатого теста.
  • На HbA1C (гликозилированный гемоглобин) – мониторинг глюкозного уровня и соотношения белка и сахара в клетках за 3 месяца.
  • ИФА на GAD-антитела. Определение типа СД.
  • На содержание C-пептида и инсулина.
  • Биохимия. Основные показатели – АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, холестерин, билирубин.

Исследование мочи:

  • Общий анализ. Выявление глюкозурии (сахара в урине).
  • Проба мочи Реберга на креатинин.

Дополнительно – аппаратное обследование (ультразвук органов брюшной полости).

Критерии клинико-лабораторной диагностики

Первичная диагностика должна быть подтверждена повторными исследованиями.

Цели лечения

Ключевые цели – стабилизация гликемии, торможение развития диабетических осложнений, улучшение качества жизни больного, увеличение продолжительности жизни. Принятый целевой уровень гликозилированного гемоглобина – ≤ 7%. Персональные цели определяются с учетом возраста и сопутствующих осложнений.

Ориентировочные значения липидного обмена

Целевые показатели артериального давления для диабетиков

Возраст18-65 лет65+
Систолическое120-130130-140
Диастолическое70-80

Ежедневный контроль проводится больными самостоятельно, с помощью индивидуальных приборов (глюкометров). Клиническая точность устройств определена ГОСТом Р ИСО 15197-2015. В медицинских учреждениях используются:

  • лабораторные анализаторы;
  • госпитальные глюкометры;
  • системы НМГ (непрерывного мониторинга глюкозы) трех видов.

НМГ рекомендован беременным с ГСД, детям с СД 1, диабетикам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии.

Диабет 1 типа (краткие инструкции)

Регулярные инъекции медицинских инсулинов – единственный способ лечения СД 1 типа. Базис-болюсная (интенсифицированная) инсулинотерапия имитирует естественный процесс производства инсулина, что обеспечивает жизнеспособность организма.

Инсулинотерапия

Больному ИЗСД 1 рекомендованы терапевтические режимы:

  • базальный, с применением пролонгированных, сверхпролонгированных инсулинов и препаратов средней продолжительности действия;
  • прандиальный, с подробным расчетом ХЕ (хлебных единиц), использованием инсулинов короткого и ультракороткого действия;
  • коррекционный, с вычислением персональной чувствительности к инсулиновым препаратам, применением коротких и ультракоротких инсулинов.

С учетом питания и данных самоконтроля инъекционная доза регулируется ежедневно. Устройства для введения инсулина: шприцы 100 ЕД/мл, шпиц-ручки, инсулиновые помпы. Использование помпы рекомендовано для больных с повторяющимися приступами гипогликемии, для женщин с ГДС, для детей.

Физическая активность и питание при ИЗСД 1

Занятия физкультурой и спортом являются вспомогательным методом поддержания качества жизни, но не рассматриваются, как средства снижения показателей глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии рекомендовано:

  • измерение уровня глюкозы до нагрузок и после физической активности (дополнительно – каждые 2 часа);
  • больному иметь при себе углеводные продукты (ориентировочное количество ХЕ=4);
  • при непродолжительной (менее 120 мин.) нагрузке и исходных значениях сахара менее 13 ммоль/л дополнительные углеводы можно не принимать;
  • при длительных тренировках (более 120 мин.) уменьшить дозу инсулина, принять быстрые углеводы.

Интенсивность и продолжительность нагрузок подбирают персонально с учетом особенностей течения болезни и наличия осложнений. Рацион разрабатывается согласно лечебной медицинской диете «Стол №9-Б». Основным критерием ежедневного меню является оценка ХЕ. В соответствии с хлебными единицами корректируется доза инсулина.

Мониторинг пациентов с СД 1

Ключевые рекомендации по кратности обследования

Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа включают:

  • организацию питания;
  • регулярные занятия физкультурой и спортом;
  • гипогликемические медикаменты;
  • самостоятельный контроль показателей глюкозы;
  • метаболическую хирургию.

В медицинских учреждениях обучение пациентов в «Школе диабета».

Медикаментозная терапия СД 2

Больному ИНЗСД 2 назначают таблетки или современные препараты в форме шприц-ручки. Лекарственные средства делятся на четыре основные фармакогруппы по воздействию на клетки поджелудочной железы, желудочные ферменты, органические процессы, принимающие участия в биорегуляции глюкозы:

  • Сенситайзеры. В группу входят производные гуанидина (бигуаниды) и глитазоны (иначе, тиазолидиндионы). Предназначены для восстановления и повышения чувствительности тканей к инсулину, для снижения производства глюкозы гепатоцитами (клетками печени).
  • Секретагоги. Представлены производными сульфонилмочевины (ПСМ) и производными бензойной кислоты (меглитинидами). Применяются для стимуляции секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы.
  • Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Используются для торможения ферментации, затормаживания резорбции (всасывания) глюкозы в кровь.
  • Инкретины и блокаторы (ДПП-4). Блокируют расщепление ферментов ЖКТ, стимулируют выработку естественного инсулина.

Препараты подбираются и комбинируются между собой по показаниям, с учетом динамики прогресса болезни, возраста, массы тела, коморбидности (сочетания двух и более заболеваний).

Рациональное комбинирование медикаментов

Инсулинотерапия используется по показаниям: декомпенсация диабета и полная остановка функций поджелудочной железы, отсутствие положительной динамики сахароснижающими медикаментами для диабетиков, кетоацидоз, непереносимость гипогликемических таблетированных препаратов.

Инсулиновые инъекции применяют при наличии многочисленных диабетических осложнений. Выбор режима инсулинотерапии диктуется индивидуальными особенностями больного. Общие принципы медикаментозного лечения:

  • персональный подход к пациенту;
  • обучение больного правилам контроля и управления диабетом;
  • выбор тактики в зависимости от исходных показателей метаболизма и гликемии;
  • выбор метформина в качестве приоритетного лекарства и его обязательное применение в комбинационном лечении;
  • перманентное наблюдение эффективности лечения;
  • осведомление пациента о возможной инсулинотерапии при прогрессировании диабета.

По необходимости проводится коррекция препаратов, лекарственных комбинаций, схемы и дозы.

Питание и физическая активность

Питание при ИНЗСД – это образ жизни, а не временный переход на особенное меню. Ежедневный рацион базируется на правилах лечебной диеты «Стол №9-А». Общие клинические рекомендации:

  • максимально сократить простые углеводы и жирные продукты;
  • заменить 50% животных жиров растительными маслами;
  • придерживаться нормы употребления воды 1,5 л/сутки;
  • соблюдать режим приема пищи – 5-6 раз/день;
  • не переедать;
  • контролировать гликемический индекс, калорийность продуктов и соотношение нутриентов в блюде;
  • ежедневно употреблять овощи с высоким содержанием клетчаткой;
  • ввести в меню продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами;
  • выбирать правильные способы кулинарной обработки продуктов (запекание, тушение, варка, пар);
  • придерживаться допустимой нормы спиртного или отказаться от его употребления (норма для мужчин: крепкий алкоголь – 80 г, вино – 140 г, женские нормы вдвое меньше);
  • ограничить количество соли.

Больному необходимо регулярно анализировать систему питания с помощью «Дневника диабетика», где фиксируются все съеденные продукты и реакция организма (показатели глюкозы). Интенсивность и качество физической нагрузки регулируются персонально. План занятий составляется с учетом возможностей. В качестве самостоятельных тренировок рекомендованы аэробика, пилатес, плаванье и аквааэробика.

Мониторинг больных СД 2

Ключевые рекомендации по кратности обследования

В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» подробно представлены клинические рекомендации по диагностике, плановому лечению и экстренной терапии осложнений СД, степени и стадии развития осложнений, группы риска пациентов. В документе детально описаны методики ведения пациентов с нейропатическими и ангиопатическими осложнениями.

Осложнения сахарного диабета

Перечень острых состояний:

  • кетоацидоз (кетоацидозная кома) – критический дефицит инсулина, гипергликемия, наличие кетоновых тел в крови и моче.
  • гипогликемический криз – снижение показателей сахара в крови до 2,8 ммоль/л;
  • гиперосмолярный криз (кома) – дегидратация (обезвоживание) на фоне гипергликемии;
  • лактатацидоз (лактатацидотический криз, кома) – увеличение молочной кислоты, блокада утилизации лактата, дефицит инсулина, гипергликемия.

Острые осложнения требуют незамедлительного врачебного вмешательства и госпитализации.

Хронические осложнения СД

Основной удар приходится на сосудистую систему. Диабетическая ангиопатия поражает нижние конечности, почки, сердце и головной мозг, органы зрения. Различают два вида ангиопатии:

  • микроангиопатия – поражение структуры капилляров (мелких сосудов);
  • макроангиопатия – структурные изменения крупных сосудов (артерий и вен).

В субкомпенсированной и декомпенсированной стадии болезни развиваются оба вида патологии.

МикроангиопатииМакроангиопатии
НазваниеОрганы-мишениИтогиНазваниеОрганы-мишениИтоги
нефропатияпочкихроническая почечная недостаточностьангиопатия коронарных сосудовсердцеишемическая болезнь сердца, инфаркт
ретинопатияорганы зрениякатаракта, потеря зренияангиопатия нижних конечностейногидиабетическая стопа, гангрена
головной мозг – цереброваскулярные болезни, диабетическая энцефалопатия

Профилактика СД 2

Профилактика включает несколько пунктов:

  • изменение пищевого поведения;
  • коррекция образа жизни;
  • систематические занятия спортом;
  • снижение веса;
  • регулярная проверка крови на содержание глюкозы.

Превентивные меры при диагностированном диабете направлены на удержание стабильных показателей сахара и максимальную компенсацию заболевания. Клинические рекомендации по сахарному диабету разработаны с учетом всех категорий пациентов.

Источник: https://schsite.ru/raznoe/klinicheskie-rekomendacii-saharnomu-diabetu

Сахарный диабет 2 типа

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.  ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
КодНазвание
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
E 11.0 с комой;
Е 11.1 с кетоацидозом;
Е 11.2 с поражением почек;
Е 11.3 с поражением глаз;
Е 11.4 с неврологическими осложнениями;
Е 11.5 с поражением периферического кровообращения;
Е 11.6 с другими уточненными осложнениями;
Е 11.7 с множественными осложнениями;
Е 11.8 с неуточненными осложнениями.

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).  

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ  артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АПФ ангиотензин-превращающий фермент
в/в внутривенно
ДКА диабетический кетоацидоз
И/У инсулин/углеводы
ИКД инсулины короткого действия
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
НПИИ непрерывная подкожная инфузия инсулина
ОАК  общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОПЖ ожидаемая продолжительность жизни
РКИ рандомизированные контролируемые исследования
СД сахарный диабет
СДС синдром диабетической стопы
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СМГ суточный непрерывный мониторинг глюкозы
ТГ тиреоглобулин
ТПО  тиреопероксидаза
ТТГ тиреотропный глобулин
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗИ  ультразвуковое исследование
УКИ  ультракороткие инсулины
ФА физическая активность
ХЕ хлебные единицы
ХС холестерин
ЭКГ  электрокардиограмма
ЭНГ  электронейромиография
HbAlc гликозилированный (гликированный) гемоглобин
IA-2, IA-2 β антитела к тирозин-фосфатазе
IAA антитела к инсулину

 
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.  

Категория пациентов: взрослые.

 

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация[1]:

Таблица 1. Клиническая классификация CД

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД −                     генетические дефекты функции β-клеток; −                     генетические дефекты действия инсулина; −                     заболевания экзокринной части поджелудочной железы; −                     индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или после трансплантации органов); −                     эндокринопатии; −                     инфекции;−                     другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
Гестационный СД Возникает во время беременности

 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии:

·          слабость;·          недомогание;·          снижение работоспособности;·          апатию;·          кожный и влагалищный зуд;·          полиурию;·          полидипсию;·          периодическую нечеткость зрения;·          ощущение жара в стопах;·          судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;·          дистрофические изменения кожи и ногтей.

* жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать  [6].

 

Анамнез

Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование

Пациенты с СД 2 типа имеют:·          признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ,акантозис нигриканс;·          увеличение размеров печени;·          признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи);·          признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

Лабораторные исследования:

·          Биохимический анализ крови: гипергликемия (табл. 2);

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета [1, 3] 

Время определенияКонцентрация глюкозы, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровьВенозная плазма
НОРМА
Натощак и через 2  часа после  ПГТТ< 5,6< 6,1
< 7,8< 7,8
Сахарный диабет
Натощак ** или через 2 часа после ПГТТили случайное  определение

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. ·          ОАМ: глюкозурия, кетонурия (иногда).·          С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина (в норме 0,28-1.32 пг/мл). Проба на резервы С-пептида: как правило, при СД2 уровень С-пептида повышен или нормальный;  при манифестации с синдрома дефицита инсулина снижается.·          гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%. 

Инструментальные исследования (по показаниям):

·          ЭКГ – для выявления возможных нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;·          ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания;·          УЗИ органов брюшной полости – выявления сопутствующей патологии;·          УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;·          холтеровское мониторирование – для выявления  скрытых подъемов АД, аритмии;·          система СМГ – метод непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечение;·          рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;·          микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;·          электронейромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.

Показания для консультации узких специалистов:

Таблица 6. Показания для консультаций специалистов [3, 7]

СпециалистЦели консультации
Консультация офтальмолога Для диагностики и лечения диабетического поражения глаз – по показаниям
Консультация невролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация нефролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация кардиолога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация ангиохирурга Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям

Диагностический алгоритм СД 2 типа:  

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики сахарного диабета 2 типа

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

СД 1 типаСД 2 типа
Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в  моче) Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток

Акарбоза (Acarbose)
Вилдаглиптин (Vildagliptin)
Глибенкламид (Glibenclamide)
Гликлазид (Gliclazide)
Глимепирид (Glimepiride)
Дапаглифлозин (Dapagliflozin)
Дулаглутид (Dulaglutide)
Инсулин аспарт (Insulin aspart)
Инсулин аспарт двухфазный (Insulin aspart biphasic)
Инсулин гларгин (Insulin glargine)
Инсулин глулизин (Insulin glulisine)
Инсулин деглудек (Insulin degludec)
Инсулин детемир (Insulin detemir)
Инсулин лизпро (Insulin lispro)
Инсулин лизпро двухфазный (Insulin lispro biphasic)
Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic))
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic))
Канаглифлозин (Canagliflozin)
Ликсисенатид (Lixisenatide)
Линаглиптин (Linagliptin)
Лираглутид (Liraglutide)
Метформин (Metformin)
Натеглинид (Nateglinide)
Пиоглитазон (Pioglitazone)
Репаглинид (Repaglinide)
Саксаглиптин (Saxagliptin)
Ситаглиптин (Sitagliptin)
Эмпаглифлозин (Empagliflozin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]:
Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Цели лечения:

·          достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;·          нормализация АД;·          нормализация липидного обмена;·          профилактика осложнений СД.

Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [2,3]

Критерии ВОЗРАСТ
молодойсреднийПожилой и/ или ОПЖ* 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии< 6,5%

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-2-%D1%82%D0%B8%D0%BF%D0%B0-2017/15316

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету
Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и Medline. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры публикуемых метаанализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и Medline. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2).

Таблицы доказательств

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— внешняя экспертная оценка;

— внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Консультации и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20—22 мая 2013 г. (Москва), на конференциях детских эндокринологов 22—23 июня 2013 г.

(Архангельск) и 5—6 сентября 2013 г. (Сочи).

Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте ЭНЦ, для того чтобы лица, не участвующие в конгрессе и конференциях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций будет рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А—D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на тканях-мишенях.

Диагностические критерии

Диагностика СД основывается на изменении показателей глюкозы в крови и наличии или отсутствия симптомов (Е) (табл. 3):

— при наличии кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия;

— при отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной. Рекомендовано наблюдение;

— ОГТТ не проводится в случаях, когда случайное исследование гликемии в течение дня или после еды подтверждает диагноз СД;

— дети с СД 1-го типа (СД1) редко нуждаются в проведении ОГТТ (Е).

Диагностические критерии исследования уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН):

— ГПН 

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-endokrinologii/2013/6/030375-9660201366

Клинические рекомендации по сахарному диабету

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

В последние десятилетия распространение сахарного диабета (СД) приобрело масштабы планетарной эпидемии. По статистическим данным, в мире насчитывается более четверти миллиарда диабетиков, из которых около 9 млн зарегистрировано в РФ.

Чтобы привлечь внимание к проблеме, в 1991 году ВОЗ инициировала Всемирный день борьбы против диабета, отмечаемый ежегодно 14 ноября. В России на правительственном уровне приняты и успешно реализуются Федеральная целевая программа и подпрограмма «Сахарный диабет». Первостепенной задачей программы считается повышение качества специализированной помощи.

Клинические рекомендации по сахарному диабету предназначены для врачей-эндокринологов, семейных врачей общей практики. Девятый (дополненный) выпуск документа, содержащий алгоритмы медпомощи больным СД, разработан «Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии» и «Российской ассоциацией эндокринологов» в 2019 г.

Краткое содержание документа

СД – необратимая патология эндокринной системы, характеризующаяся хроническими нарушениями метаболизма и гормонального фона, стабильной гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы в крови).

В алгоритмы медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом входят:

  • классификация заболевания и коды по МКБ-10;
  • диагностические критерии и требования к формулировке диагноза;
  • целевое назначение терапии;
  • порядок лечения СД первого и второго типа;
  • диагностика и терапия ГСД (гестационного сахарного диабета);
  • острые и хронические осложнения болезни;
  • терапевтическое обучение, психологическая и социальная помощь диабетикам;
  • превенция СД 2.

Отдельными пунктами выделены рекомендации по ведению СД у детей и методическому консультированию родителей.

Типы СД

Типизация диабета основана на разграничении причин, вызывающих заболевание. Дополнительными критериями являются возрастная и гендерная принадлежность пациента. Ключевые типы патологии:

  • ИЗСД 1 – инсулинозависимый (иное название – ювенильный) сахарный диабет первого типа – аутоиммунный (возникший из-за сбоя иммунной системы), идиопатический (неясной этиологии). Характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина.
  • ИНЗСД 2 – инсулиннезависимый СД второго типа. Подразделяют на преимущественно инсулинорезистентный и преимущественно инсулинодефицитный.

Основные типы специфического СД:

  • ГСД, триггером которого становится беременность;
  • MODY-диабет с генетическими повреждениями инсулинсинтезирующих клеток поджелудочной железы (бета-клеток);
  • эндокринопатии – генетически обусловленные либо приобретенные патологические изменения внешнесекреторных желез;
  • экзопатологии поджелудочной железы (нарушение внешнесекреторной функции);
  • диабет, спровоцированный фармакологическим (иным токсическим) воздействием;
  • СД, как осложнение внутриутробного инфицирования;
  • Lada-диабет и похожие формы, обусловленные аутоиммунным фактором.

По МКБ первому типу присвоен код Е10, второму – Е11.

Дополнительно! Преддиабет (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе) – обратимое пограничное состояние, представляющее высокую опасность развития ИНЗСД 2.

При постановке диагноза СД и осложнений диабета в обязательном порядке указывают: тип болезни, форму, причину, стадию. При диагностике осложнений: форму и степень. В клинико-диагностический список входят исследования крови:

  • На концентрацию сахара (глюкозы).
  • Глюкозотолерантное тестирование. Анализ усвояемости глюкозы по результатам двухступенчатого теста.
  • На HbA1C (гликозилированный гемоглобин) – мониторинг глюкозного уровня и соотношения белка и сахара в клетках за 3 месяца.
  • ИФА на GAD-антитела. Определение типа СД.
  • На содержание C-пептида и инсулина.
  • Биохимия. Основные показатели – АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, холестерин, билирубин.

Исследование мочи:

  • Общий анализ. Выявление глюкозурии (сахара в урине).
  • Проба мочи Реберга на креатинин.

Дополнительно – аппаратное обследование (ультразвук органов брюшной полости).

Критерии клинико-лабораторной диагностики

Первичная диагностика должна быть подтверждена повторными исследованиями.

Цели лечения

Ключевые цели – стабилизация гликемии, торможение развития диабетических осложнений, улучшение качества жизни больного, увеличение продолжительности жизни. Принятый целевой уровень гликозилированного гемоглобина – ≤ 7%. Персональные цели определяются с учетом возраста и сопутствующих осложнений.

Ориентировочные значения липидного обмена

Целевые показатели артериального давления для диабетиков

Возраст18-65 лет65+
Систолическое120-130130-140
Диастолическое70-80

Ежедневный контроль проводится больными самостоятельно, с помощью индивидуальных приборов (глюкометров). Клиническая точность устройств определена ГОСТом Р ИСО 15197-2015. В медицинских учреждениях используются:

  • лабораторные анализаторы;
  • госпитальные глюкометры;
  • системы НМГ (непрерывного мониторинга глюкозы) трех видов.

НМГ рекомендован беременным с ГСД, детям с СД 1, диабетикам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии.

Диабет 1 типа (краткие инструкции)

Регулярные инъекции медицинских инсулинов – единственный способ лечения СД 1 типа. Базис-болюсная (интенсифицированная) инсулинотерапия имитирует естественный процесс производства инсулина, что обеспечивает жизнеспособность организма.

Инсулинотерапия

Больному ИЗСД 1 рекомендованы терапевтические режимы:

  • базальный, с применением пролонгированных, сверхпролонгированных инсулинов и препаратов средней продолжительности действия;
  • прандиальный, с подробным расчетом ХЕ (хлебных единиц), использованием инсулинов короткого и ультракороткого действия;
  • коррекционный, с вычислением персональной чувствительности к инсулиновым препаратам, применением коротких и ультракоротких инсулинов.

С учетом питания и данных самоконтроля инъекционная доза регулируется ежедневно. Устройства для введения инсулина: шприцы 100 ЕД/мл, шпиц-ручки, инсулиновые помпы. Использование помпы рекомендовано для больных с повторяющимися приступами гипогликемии, для женщин с ГДС, для детей.

Физическая активность и питание при ИЗСД 1

Занятия физкультурой и спортом являются вспомогательным методом поддержания качества жизни, но не рассматриваются, как средства снижения показателей глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии рекомендовано:

  • измерение уровня глюкозы до нагрузок и после физической активности (дополнительно – каждые 2 часа);
  • больному иметь при себе углеводные продукты (ориентировочное количество ХЕ=4);
  • при непродолжительной (менее 120 мин.) нагрузке и исходных значениях сахара менее 13 ммоль/л дополнительные углеводы можно не принимать;
  • при длительных тренировках (более 120 мин.) уменьшить дозу инсулина, принять быстрые углеводы.

Интенсивность и продолжительность нагрузок подбирают персонально с учетом особенностей течения болезни и наличия осложнений. Рацион разрабатывается согласно лечебной медицинской диете «Стол №9-Б». Основным критерием ежедневного меню является оценка ХЕ. В соответствии с хлебными единицами корректируется доза инсулина.

Мониторинг пациентов с СД 1

Ключевые рекомендации по кратности обследования

Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа включают:

  • организацию питания;
  • регулярные занятия физкультурой и спортом;
  • гипогликемические медикаменты;
  • самостоятельный контроль показателей глюкозы;
  • метаболическую хирургию.

В медицинских учреждениях обучение пациентов в «Школе диабета».

Медикаментозная терапия СД 2

Больному ИНЗСД 2 назначают таблетки или современные препараты в форме шприц-ручки. Лекарственные средства делятся на четыре основные фармакогруппы по воздействию на клетки поджелудочной железы, желудочные ферменты, органические процессы, принимающие участия в биорегуляции глюкозы:

  • Сенситайзеры. В группу входят производные гуанидина (бигуаниды) и глитазоны (иначе, тиазолидиндионы). Предназначены для восстановления и повышения чувствительности тканей к инсулину, для снижения производства глюкозы гепатоцитами (клетками печени).
  • Секретагоги. Представлены производными сульфонилмочевины (ПСМ) и производными бензойной кислоты (меглитинидами). Применяются для стимуляции секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы.
  • Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Используются для торможения ферментации, затормаживания резорбции (всасывания) глюкозы в кровь.
  • Инкретины и блокаторы (ДПП-4). Блокируют расщепление ферментов ЖКТ, стимулируют выработку естественного инсулина.

Препараты подбираются и комбинируются между собой по показаниям, с учетом динамики прогресса болезни, возраста, массы тела, коморбидности (сочетания двух и более заболеваний).

Рациональное комбинирование медикаментов

Инсулинотерапия используется по показаниям: декомпенсация диабета и полная остановка функций поджелудочной железы, отсутствие положительной динамики сахароснижающими медикаментами для диабетиков, кетоацидоз, непереносимость гипогликемических таблетированных препаратов.

Инсулиновые инъекции применяют при наличии многочисленных диабетических осложнений. Выбор режима инсулинотерапии диктуется индивидуальными особенностями больного. Общие принципы медикаментозного лечения:

  • персональный подход к пациенту;
  • обучение больного правилам контроля и управления диабетом;
  • выбор тактики в зависимости от исходных показателей метаболизма и гликемии;
  • выбор метформина в качестве приоритетного лекарства и его обязательное применение в комбинационном лечении;
  • перманентное наблюдение эффективности лечения;
  • осведомление пациента о возможной инсулинотерапии при прогрессировании диабета.

По необходимости проводится коррекция препаратов, лекарственных комбинаций, схемы и дозы.

Питание и физическая активность

Питание при ИНЗСД – это образ жизни, а не временный переход на особенное меню. Ежедневный рацион базируется на правилах лечебной диеты «Стол №9-А». Общие клинические рекомендации:

  • максимально сократить простые углеводы и жирные продукты;
  • заменить 50% животных жиров растительными маслами;
  • придерживаться нормы употребления воды 1,5 л/сутки;
  • соблюдать режим приема пищи – 5-6 раз/день;
  • не переедать;
  • контролировать гликемический индекс, калорийность продуктов и соотношение нутриентов в блюде;
  • ежедневно употреблять овощи с высоким содержанием клетчаткой;
  • ввести в меню продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами;
  • выбирать правильные способы кулинарной обработки продуктов (запекание, тушение, варка, пар);
  • придерживаться допустимой нормы спиртного или отказаться от его употребления (норма для мужчин: крепкий алкоголь – 80 г, вино – 140 г, женские нормы вдвое меньше);
  • ограничить количество соли.

Больному необходимо регулярно анализировать систему питания с помощью «Дневника диабетика», где фиксируются все съеденные продукты и реакция организма (показатели глюкозы). Интенсивность и качество физической нагрузки регулируются персонально. План занятий составляется с учетом возможностей. В качестве самостоятельных тренировок рекомендованы аэробика, пилатес, плаванье и аквааэробика.

Мониторинг больных СД 2

Ключевые рекомендации по кратности обследования

В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» подробно представлены клинические рекомендации по диагностике, плановому лечению и экстренной терапии осложнений СД, степени и стадии развития осложнений, группы риска пациентов. В документе детально описаны методики ведения пациентов с нейропатическими и ангиопатическими осложнениями.

Осложнения сахарного диабета

Перечень острых состояний:

  • кетоацидоз (кетоацидозная кома) – критический дефицит инсулина, гипергликемия, наличие кетоновых тел в крови и моче.
  • гипогликемический криз – снижение показателей сахара в крови до 2,8 ммоль/л;
  • гиперосмолярный криз (кома) – дегидратация (обезвоживание) на фоне гипергликемии;
  • лактатацидоз (лактатацидотический криз, кома) – увеличение молочной кислоты, блокада утилизации лактата, дефицит инсулина, гипергликемия.

Острые осложнения требуют незамедлительного врачебного вмешательства и госпитализации.

Хронические осложнения СД

Основной удар приходится на сосудистую систему. Диабетическая ангиопатия поражает нижние конечности, почки, сердце и головной мозг, органы зрения. Различают два вида ангиопатии:

  • микроангиопатия – поражение структуры капилляров (мелких сосудов);
  • макроангиопатия – структурные изменения крупных сосудов (артерий и вен).

В субкомпенсированной и декомпенсированной стадии болезни развиваются оба вида патологии.

МикроангиопатииМакроангиопатии
НазваниеОрганы-мишениИтогиНазваниеОрганы-мишениИтоги
нефропатияпочкихроническая почечная недостаточностьангиопатия коронарных сосудовсердцеишемическая болезнь сердца, инфаркт
ретинопатияорганы зрениякатаракта, потеря зренияангиопатия нижних конечностейногидиабетическая стопа, гангрена
головной мозг – цереброваскулярные болезни, диабетическая энцефалопатия

Профилактика СД 2

Профилактика включает несколько пунктов:

  • изменение пищевого поведения;
  • коррекция образа жизни;
  • систематические занятия спортом;
  • снижение веса;
  • регулярная проверка крови на содержание глюкозы.

Превентивные меры при диагностированном диабете направлены на удержание стабильных показателей сахара и максимальную компенсацию заболевания. Клинические рекомендации по сахарному диабету разработаны с учетом всех категорий пациентов.

Источник: https://schsite.ru/raznoe/klinicheskie-rekomendacii-saharnomu-diabetu

Сахарный диабет 2 типа

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.  ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
КодНазвание
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
E 11.0 с комой;
Е 11.1 с кетоацидозом;
Е 11.2 с поражением почек;
Е 11.3 с поражением глаз;
Е 11.4 с неврологическими осложнениями;
Е 11.5 с поражением периферического кровообращения;
Е 11.6 с другими уточненными осложнениями;
Е 11.7 с множественными осложнениями;
Е 11.8 с неуточненными осложнениями.

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).  

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ  артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АПФ ангиотензин-превращающий фермент
в/в внутривенно
ДКА диабетический кетоацидоз
И/У инсулин/углеводы
ИКД инсулины короткого действия
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
НПИИ непрерывная подкожная инфузия инсулина
ОАК  общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОПЖ ожидаемая продолжительность жизни
РКИ рандомизированные контролируемые исследования
СД сахарный диабет
СДС синдром диабетической стопы
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СМГ суточный непрерывный мониторинг глюкозы
ТГ тиреоглобулин
ТПО  тиреопероксидаза
ТТГ тиреотропный глобулин
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗИ  ультразвуковое исследование
УКИ  ультракороткие инсулины
ФА физическая активность
ХЕ хлебные единицы
ХС холестерин
ЭКГ  электрокардиограмма
ЭНГ  электронейромиография
HbAlc гликозилированный (гликированный) гемоглобин
IA-2, IA-2 β антитела к тирозин-фосфатазе
IAA антитела к инсулину

 
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.  

Категория пациентов: взрослые.

 

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация[1]:

Таблица 1. Клиническая классификация CД

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД −                     генетические дефекты функции β-клеток; −                     генетические дефекты действия инсулина; −                     заболевания экзокринной части поджелудочной железы; −                     индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или после трансплантации органов); −                     эндокринопатии; −                     инфекции;−                     другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
Гестационный СД Возникает во время беременности

 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии:

·          слабость;·          недомогание;·          снижение работоспособности;·          апатию;·          кожный и влагалищный зуд;·          полиурию;·          полидипсию;·          периодическую нечеткость зрения;·          ощущение жара в стопах;·          судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;·          дистрофические изменения кожи и ногтей.

* жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать  [6].

 

Анамнез

Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование

Пациенты с СД 2 типа имеют:·          признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ,акантозис нигриканс;·          увеличение размеров печени;·          признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи);·          признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

Лабораторные исследования:

·          Биохимический анализ крови: гипергликемия (табл. 2);

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета [1, 3] 

Время определенияКонцентрация глюкозы, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровьВенозная плазма
НОРМА
Натощак и через 2  часа после  ПГТТ< 5,6< 6,1
< 7,8< 7,8
Сахарный диабет
Натощак ** или через 2 часа после ПГТТили случайное  определение

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. ·          ОАМ: глюкозурия, кетонурия (иногда).·          С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина (в норме 0,28-1.32 пг/мл). Проба на резервы С-пептида: как правило, при СД2 уровень С-пептида повышен или нормальный;  при манифестации с синдрома дефицита инсулина снижается.·          гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%. 

Инструментальные исследования (по показаниям):

·          ЭКГ – для выявления возможных нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;·          ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания;·          УЗИ органов брюшной полости – выявления сопутствующей патологии;·          УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;·          холтеровское мониторирование – для выявления  скрытых подъемов АД, аритмии;·          система СМГ – метод непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечение;·          рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;·          микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;·          электронейромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.

Показания для консультации узких специалистов:

Таблица 6. Показания для консультаций специалистов [3, 7]

СпециалистЦели консультации
Консультация офтальмолога Для диагностики и лечения диабетического поражения глаз – по показаниям
Консультация невролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация нефролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация кардиолога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация ангиохирурга Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям

Диагностический алгоритм СД 2 типа:  

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики сахарного диабета 2 типа

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

СД 1 типаСД 2 типа
Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в  моче) Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток

Акарбоза (Acarbose)
Вилдаглиптин (Vildagliptin)
Глибенкламид (Glibenclamide)
Гликлазид (Gliclazide)
Глимепирид (Glimepiride)
Дапаглифлозин (Dapagliflozin)
Дулаглутид (Dulaglutide)
Инсулин аспарт (Insulin aspart)
Инсулин аспарт двухфазный (Insulin aspart biphasic)
Инсулин гларгин (Insulin glargine)
Инсулин глулизин (Insulin glulisine)
Инсулин деглудек (Insulin degludec)
Инсулин детемир (Insulin detemir)
Инсулин лизпро (Insulin lispro)
Инсулин лизпро двухфазный (Insulin lispro biphasic)
Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic))
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic))
Канаглифлозин (Canagliflozin)
Ликсисенатид (Lixisenatide)
Линаглиптин (Linagliptin)
Лираглутид (Liraglutide)
Метформин (Metformin)
Натеглинид (Nateglinide)
Пиоглитазон (Pioglitazone)
Репаглинид (Repaglinide)
Саксаглиптин (Saxagliptin)
Ситаглиптин (Sitagliptin)
Эмпаглифлозин (Empagliflozin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]:
Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Цели лечения:

·          достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;·          нормализация АД;·          нормализация липидного обмена;·          профилактика осложнений СД.

Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [2,3]

Критерии ВОЗРАСТ
молодойсреднийПожилой и/ или ОПЖ* 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии< 6,5%

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-2-%D1%82%D0%B8%D0%BF%D0%B0-2017/15316

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету
Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и Medline. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры публикуемых метаанализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и Medline. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2).

Таблицы доказательств

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— внешняя экспертная оценка;

— внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Консультации и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20—22 мая 2013 г. (Москва), на конференциях детских эндокринологов 22—23 июня 2013 г.

(Архангельск) и 5—6 сентября 2013 г. (Сочи).

Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте ЭНЦ, для того чтобы лица, не участвующие в конгрессе и конференциях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций будет рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А—D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на тканях-мишенях.

Диагностические критерии

Диагностика СД основывается на изменении показателей глюкозы в крови и наличии или отсутствия симптомов (Е) (табл. 3):

— при наличии кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия;

— при отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной. Рекомендовано наблюдение;

— ОГТТ не проводится в случаях, когда случайное исследование гликемии в течение дня или после еды подтверждает диагноз СД;

— дети с СД 1-го типа (СД1) редко нуждаются в проведении ОГТТ (Е).

Диагностические критерии исследования уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН):

— ГПН 

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-endokrinologii/2013/6/030375-9660201366

Клинические рекомендации по сахарному диабету

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

В последние десятилетия распространение сахарного диабета (СД) приобрело масштабы планетарной эпидемии. По статистическим данным, в мире насчитывается более четверти миллиарда диабетиков, из которых около 9 млн зарегистрировано в РФ.

Чтобы привлечь внимание к проблеме, в 1991 году ВОЗ инициировала Всемирный день борьбы против диабета, отмечаемый ежегодно 14 ноября. В России на правительственном уровне приняты и успешно реализуются Федеральная целевая программа и подпрограмма «Сахарный диабет». Первостепенной задачей программы считается повышение качества специализированной помощи.

Клинические рекомендации по сахарному диабету предназначены для врачей-эндокринологов, семейных врачей общей практики. Девятый (дополненный) выпуск документа, содержащий алгоритмы медпомощи больным СД, разработан «Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии» и «Российской ассоциацией эндокринологов» в 2019 г.

Краткое содержание документа

СД – необратимая патология эндокринной системы, характеризующаяся хроническими нарушениями метаболизма и гормонального фона, стабильной гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы в крови).

В алгоритмы медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом входят:

  • классификация заболевания и коды по МКБ-10;
  • диагностические критерии и требования к формулировке диагноза;
  • целевое назначение терапии;
  • порядок лечения СД первого и второго типа;
  • диагностика и терапия ГСД (гестационного сахарного диабета);
  • острые и хронические осложнения болезни;
  • терапевтическое обучение, психологическая и социальная помощь диабетикам;
  • превенция СД 2.

Отдельными пунктами выделены рекомендации по ведению СД у детей и методическому консультированию родителей.

Типы СД

Типизация диабета основана на разграничении причин, вызывающих заболевание. Дополнительными критериями являются возрастная и гендерная принадлежность пациента. Ключевые типы патологии:

  • ИЗСД 1 – инсулинозависимый (иное название – ювенильный) сахарный диабет первого типа – аутоиммунный (возникший из-за сбоя иммунной системы), идиопатический (неясной этиологии). Характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина.
  • ИНЗСД 2 – инсулиннезависимый СД второго типа. Подразделяют на преимущественно инсулинорезистентный и преимущественно инсулинодефицитный.

Основные типы специфического СД:

  • ГСД, триггером которого становится беременность;
  • MODY-диабет с генетическими повреждениями инсулинсинтезирующих клеток поджелудочной железы (бета-клеток);
  • эндокринопатии – генетически обусловленные либо приобретенные патологические изменения внешнесекреторных желез;
  • экзопатологии поджелудочной железы (нарушение внешнесекреторной функции);
  • диабет, спровоцированный фармакологическим (иным токсическим) воздействием;
  • СД, как осложнение внутриутробного инфицирования;
  • Lada-диабет и похожие формы, обусловленные аутоиммунным фактором.

По МКБ первому типу присвоен код Е10, второму – Е11.

Дополнительно! Преддиабет (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе) – обратимое пограничное состояние, представляющее высокую опасность развития ИНЗСД 2.

При постановке диагноза СД и осложнений диабета в обязательном порядке указывают: тип болезни, форму, причину, стадию. При диагностике осложнений: форму и степень. В клинико-диагностический список входят исследования крови:

  • На концентрацию сахара (глюкозы).
  • Глюкозотолерантное тестирование. Анализ усвояемости глюкозы по результатам двухступенчатого теста.
  • На HbA1C (гликозилированный гемоглобин) – мониторинг глюкозного уровня и соотношения белка и сахара в клетках за 3 месяца.
  • ИФА на GAD-антитела. Определение типа СД.
  • На содержание C-пептида и инсулина.
  • Биохимия. Основные показатели – АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, холестерин, билирубин.

Исследование мочи:

  • Общий анализ. Выявление глюкозурии (сахара в урине).
  • Проба мочи Реберга на креатинин.

Дополнительно – аппаратное обследование (ультразвук органов брюшной полости).

Критерии клинико-лабораторной диагностики

Первичная диагностика должна быть подтверждена повторными исследованиями.

Цели лечения

Ключевые цели – стабилизация гликемии, торможение развития диабетических осложнений, улучшение качества жизни больного, увеличение продолжительности жизни. Принятый целевой уровень гликозилированного гемоглобина – ≤ 7%. Персональные цели определяются с учетом возраста и сопутствующих осложнений.

Ориентировочные значения липидного обмена

Целевые показатели артериального давления для диабетиков

Возраст18-65 лет65+
Систолическое120-130130-140
Диастолическое70-80

Ежедневный контроль проводится больными самостоятельно, с помощью индивидуальных приборов (глюкометров). Клиническая точность устройств определена ГОСТом Р ИСО 15197-2015. В медицинских учреждениях используются:

  • лабораторные анализаторы;
  • госпитальные глюкометры;
  • системы НМГ (непрерывного мониторинга глюкозы) трех видов.

НМГ рекомендован беременным с ГСД, детям с СД 1, диабетикам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии.

Диабет 1 типа (краткие инструкции)

Регулярные инъекции медицинских инсулинов – единственный способ лечения СД 1 типа. Базис-болюсная (интенсифицированная) инсулинотерапия имитирует естественный процесс производства инсулина, что обеспечивает жизнеспособность организма.

Инсулинотерапия

Больному ИЗСД 1 рекомендованы терапевтические режимы:

  • базальный, с применением пролонгированных, сверхпролонгированных инсулинов и препаратов средней продолжительности действия;
  • прандиальный, с подробным расчетом ХЕ (хлебных единиц), использованием инсулинов короткого и ультракороткого действия;
  • коррекционный, с вычислением персональной чувствительности к инсулиновым препаратам, применением коротких и ультракоротких инсулинов.

С учетом питания и данных самоконтроля инъекционная доза регулируется ежедневно. Устройства для введения инсулина: шприцы 100 ЕД/мл, шпиц-ручки, инсулиновые помпы. Использование помпы рекомендовано для больных с повторяющимися приступами гипогликемии, для женщин с ГДС, для детей.

Физическая активность и питание при ИЗСД 1

Занятия физкультурой и спортом являются вспомогательным методом поддержания качества жизни, но не рассматриваются, как средства снижения показателей глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии рекомендовано:

  • измерение уровня глюкозы до нагрузок и после физической активности (дополнительно – каждые 2 часа);
  • больному иметь при себе углеводные продукты (ориентировочное количество ХЕ=4);
  • при непродолжительной (менее 120 мин.) нагрузке и исходных значениях сахара менее 13 ммоль/л дополнительные углеводы можно не принимать;
  • при длительных тренировках (более 120 мин.) уменьшить дозу инсулина, принять быстрые углеводы.

Интенсивность и продолжительность нагрузок подбирают персонально с учетом особенностей течения болезни и наличия осложнений. Рацион разрабатывается согласно лечебной медицинской диете «Стол №9-Б». Основным критерием ежедневного меню является оценка ХЕ. В соответствии с хлебными единицами корректируется доза инсулина.

Мониторинг пациентов с СД 1

Ключевые рекомендации по кратности обследования

Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа включают:

  • организацию питания;
  • регулярные занятия физкультурой и спортом;
  • гипогликемические медикаменты;
  • самостоятельный контроль показателей глюкозы;
  • метаболическую хирургию.

В медицинских учреждениях обучение пациентов в «Школе диабета».

Медикаментозная терапия СД 2

Больному ИНЗСД 2 назначают таблетки или современные препараты в форме шприц-ручки. Лекарственные средства делятся на четыре основные фармакогруппы по воздействию на клетки поджелудочной железы, желудочные ферменты, органические процессы, принимающие участия в биорегуляции глюкозы:

  • Сенситайзеры. В группу входят производные гуанидина (бигуаниды) и глитазоны (иначе, тиазолидиндионы). Предназначены для восстановления и повышения чувствительности тканей к инсулину, для снижения производства глюкозы гепатоцитами (клетками печени).
  • Секретагоги. Представлены производными сульфонилмочевины (ПСМ) и производными бензойной кислоты (меглитинидами). Применяются для стимуляции секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы.
  • Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Используются для торможения ферментации, затормаживания резорбции (всасывания) глюкозы в кровь.
  • Инкретины и блокаторы (ДПП-4). Блокируют расщепление ферментов ЖКТ, стимулируют выработку естественного инсулина.

Препараты подбираются и комбинируются между собой по показаниям, с учетом динамики прогресса болезни, возраста, массы тела, коморбидности (сочетания двух и более заболеваний).

Рациональное комбинирование медикаментов

Инсулинотерапия используется по показаниям: декомпенсация диабета и полная остановка функций поджелудочной железы, отсутствие положительной динамики сахароснижающими медикаментами для диабетиков, кетоацидоз, непереносимость гипогликемических таблетированных препаратов.

Инсулиновые инъекции применяют при наличии многочисленных диабетических осложнений. Выбор режима инсулинотерапии диктуется индивидуальными особенностями больного. Общие принципы медикаментозного лечения:

  • персональный подход к пациенту;
  • обучение больного правилам контроля и управления диабетом;
  • выбор тактики в зависимости от исходных показателей метаболизма и гликемии;
  • выбор метформина в качестве приоритетного лекарства и его обязательное применение в комбинационном лечении;
  • перманентное наблюдение эффективности лечения;
  • осведомление пациента о возможной инсулинотерапии при прогрессировании диабета.

По необходимости проводится коррекция препаратов, лекарственных комбинаций, схемы и дозы.

Питание и физическая активность

Питание при ИНЗСД – это образ жизни, а не временный переход на особенное меню. Ежедневный рацион базируется на правилах лечебной диеты «Стол №9-А». Общие клинические рекомендации:

  • максимально сократить простые углеводы и жирные продукты;
  • заменить 50% животных жиров растительными маслами;
  • придерживаться нормы употребления воды 1,5 л/сутки;
  • соблюдать режим приема пищи – 5-6 раз/день;
  • не переедать;
  • контролировать гликемический индекс, калорийность продуктов и соотношение нутриентов в блюде;
  • ежедневно употреблять овощи с высоким содержанием клетчаткой;
  • ввести в меню продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами;
  • выбирать правильные способы кулинарной обработки продуктов (запекание, тушение, варка, пар);
  • придерживаться допустимой нормы спиртного или отказаться от его употребления (норма для мужчин: крепкий алкоголь – 80 г, вино – 140 г, женские нормы вдвое меньше);
  • ограничить количество соли.

Больному необходимо регулярно анализировать систему питания с помощью «Дневника диабетика», где фиксируются все съеденные продукты и реакция организма (показатели глюкозы). Интенсивность и качество физической нагрузки регулируются персонально. План занятий составляется с учетом возможностей. В качестве самостоятельных тренировок рекомендованы аэробика, пилатес, плаванье и аквааэробика.

Мониторинг больных СД 2

Ключевые рекомендации по кратности обследования

В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» подробно представлены клинические рекомендации по диагностике, плановому лечению и экстренной терапии осложнений СД, степени и стадии развития осложнений, группы риска пациентов. В документе детально описаны методики ведения пациентов с нейропатическими и ангиопатическими осложнениями.

Осложнения сахарного диабета

Перечень острых состояний:

  • кетоацидоз (кетоацидозная кома) – критический дефицит инсулина, гипергликемия, наличие кетоновых тел в крови и моче.
  • гипогликемический криз – снижение показателей сахара в крови до 2,8 ммоль/л;
  • гиперосмолярный криз (кома) – дегидратация (обезвоживание) на фоне гипергликемии;
  • лактатацидоз (лактатацидотический криз, кома) – увеличение молочной кислоты, блокада утилизации лактата, дефицит инсулина, гипергликемия.

Острые осложнения требуют незамедлительного врачебного вмешательства и госпитализации.

Хронические осложнения СД

Основной удар приходится на сосудистую систему. Диабетическая ангиопатия поражает нижние конечности, почки, сердце и головной мозг, органы зрения. Различают два вида ангиопатии:

  • микроангиопатия – поражение структуры капилляров (мелких сосудов);
  • макроангиопатия – структурные изменения крупных сосудов (артерий и вен).

В субкомпенсированной и декомпенсированной стадии болезни развиваются оба вида патологии.

МикроангиопатииМакроангиопатии
НазваниеОрганы-мишениИтогиНазваниеОрганы-мишениИтоги
нефропатияпочкихроническая почечная недостаточностьангиопатия коронарных сосудовсердцеишемическая болезнь сердца, инфаркт
ретинопатияорганы зрениякатаракта, потеря зренияангиопатия нижних конечностейногидиабетическая стопа, гангрена
головной мозг – цереброваскулярные болезни, диабетическая энцефалопатия

Профилактика СД 2

Профилактика включает несколько пунктов:

  • изменение пищевого поведения;
  • коррекция образа жизни;
  • систематические занятия спортом;
  • снижение веса;
  • регулярная проверка крови на содержание глюкозы.

Превентивные меры при диагностированном диабете направлены на удержание стабильных показателей сахара и максимальную компенсацию заболевания. Клинические рекомендации по сахарному диабету разработаны с учетом всех категорий пациентов.

Источник: https://schsite.ru/raznoe/klinicheskie-rekomendacii-saharnomu-diabetu

Сахарный диабет 2 типа

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.  ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
КодНазвание
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
E 11.0 с комой;
Е 11.1 с кетоацидозом;
Е 11.2 с поражением почек;
Е 11.3 с поражением глаз;
Е 11.4 с неврологическими осложнениями;
Е 11.5 с поражением периферического кровообращения;
Е 11.6 с другими уточненными осложнениями;
Е 11.7 с множественными осложнениями;
Е 11.8 с неуточненными осложнениями.

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).  

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ  артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АПФ ангиотензин-превращающий фермент
в/в внутривенно
ДКА диабетический кетоацидоз
И/У инсулин/углеводы
ИКД инсулины короткого действия
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
НПИИ непрерывная подкожная инфузия инсулина
ОАК  общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОПЖ ожидаемая продолжительность жизни
РКИ рандомизированные контролируемые исследования
СД сахарный диабет
СДС синдром диабетической стопы
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СМГ суточный непрерывный мониторинг глюкозы
ТГ тиреоглобулин
ТПО  тиреопероксидаза
ТТГ тиреотропный глобулин
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗИ  ультразвуковое исследование
УКИ  ультракороткие инсулины
ФА физическая активность
ХЕ хлебные единицы
ХС холестерин
ЭКГ  электрокардиограмма
ЭНГ  электронейромиография
HbAlc гликозилированный (гликированный) гемоглобин
IA-2, IA-2 β антитела к тирозин-фосфатазе
IAA антитела к инсулину

 
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.  

Категория пациентов: взрослые.

 

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация[1]:

Таблица 1. Клиническая классификация CД

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД −                     генетические дефекты функции β-клеток; −                     генетические дефекты действия инсулина; −                     заболевания экзокринной части поджелудочной железы; −                     индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или после трансплантации органов); −                     эндокринопатии; −                     инфекции;−                     другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
Гестационный СД Возникает во время беременности

 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии:

·          слабость;·          недомогание;·          снижение работоспособности;·          апатию;·          кожный и влагалищный зуд;·          полиурию;·          полидипсию;·          периодическую нечеткость зрения;·          ощущение жара в стопах;·          судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;·          дистрофические изменения кожи и ногтей.

* жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать  [6].

 

Анамнез

Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование

Пациенты с СД 2 типа имеют:·          признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ,акантозис нигриканс;·          увеличение размеров печени;·          признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи);·          признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

Лабораторные исследования:

·          Биохимический анализ крови: гипергликемия (табл. 2);

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета [1, 3] 

Время определенияКонцентрация глюкозы, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровьВенозная плазма
НОРМА
Натощак и через 2  часа после  ПГТТ< 5,6< 6,1
< 7,8< 7,8
Сахарный диабет
Натощак ** или через 2 часа после ПГТТили случайное  определение

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. ·          ОАМ: глюкозурия, кетонурия (иногда).·          С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина (в норме 0,28-1.32 пг/мл). Проба на резервы С-пептида: как правило, при СД2 уровень С-пептида повышен или нормальный;  при манифестации с синдрома дефицита инсулина снижается.·          гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%. 

Инструментальные исследования (по показаниям):

·          ЭКГ – для выявления возможных нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;·          ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания;·          УЗИ органов брюшной полости – выявления сопутствующей патологии;·          УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;·          холтеровское мониторирование – для выявления  скрытых подъемов АД, аритмии;·          система СМГ – метод непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечение;·          рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;·          микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;·          электронейромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.

Показания для консультации узких специалистов:

Таблица 6. Показания для консультаций специалистов [3, 7]

СпециалистЦели консультации
Консультация офтальмолога Для диагностики и лечения диабетического поражения глаз – по показаниям
Консультация невролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация нефролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация кардиолога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация ангиохирурга Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям

Диагностический алгоритм СД 2 типа:  

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики сахарного диабета 2 типа

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

СД 1 типаСД 2 типа
Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в  моче) Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток

Акарбоза (Acarbose)
Вилдаглиптин (Vildagliptin)
Глибенкламид (Glibenclamide)
Гликлазид (Gliclazide)
Глимепирид (Glimepiride)
Дапаглифлозин (Dapagliflozin)
Дулаглутид (Dulaglutide)
Инсулин аспарт (Insulin aspart)
Инсулин аспарт двухфазный (Insulin aspart biphasic)
Инсулин гларгин (Insulin glargine)
Инсулин глулизин (Insulin glulisine)
Инсулин деглудек (Insulin degludec)
Инсулин детемир (Insulin detemir)
Инсулин лизпро (Insulin lispro)
Инсулин лизпро двухфазный (Insulin lispro biphasic)
Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic))
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic))
Канаглифлозин (Canagliflozin)
Ликсисенатид (Lixisenatide)
Линаглиптин (Linagliptin)
Лираглутид (Liraglutide)
Метформин (Metformin)
Натеглинид (Nateglinide)
Пиоглитазон (Pioglitazone)
Репаглинид (Repaglinide)
Саксаглиптин (Saxagliptin)
Ситаглиптин (Sitagliptin)
Эмпаглифлозин (Empagliflozin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]:
Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Цели лечения:

·          достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;·          нормализация АД;·          нормализация липидного обмена;·          профилактика осложнений СД.

Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [2,3]

Критерии ВОЗРАСТ
молодойсреднийПожилой и/ или ОПЖ* 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии< 6,5%

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-2-%D1%82%D0%B8%D0%BF%D0%B0-2017/15316

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету
Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и Medline. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры публикуемых метаанализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и Medline. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2).

Таблицы доказательств

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— внешняя экспертная оценка;

— внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Консультации и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20—22 мая 2013 г. (Москва), на конференциях детских эндокринологов 22—23 июня 2013 г.

(Архангельск) и 5—6 сентября 2013 г. (Сочи).

Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте ЭНЦ, для того чтобы лица, не участвующие в конгрессе и конференциях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций будет рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А—D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на тканях-мишенях.

Диагностические критерии

Диагностика СД основывается на изменении показателей глюкозы в крови и наличии или отсутствия симптомов (Е) (табл. 3):

— при наличии кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия;

— при отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной. Рекомендовано наблюдение;

— ОГТТ не проводится в случаях, когда случайное исследование гликемии в течение дня или после еды подтверждает диагноз СД;

— дети с СД 1-го типа (СД1) редко нуждаются в проведении ОГТТ (Е).

Диагностические критерии исследования уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН):

— ГПН 

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-endokrinologii/2013/6/030375-9660201366

Клинические рекомендации по сахарному диабету

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

В последние десятилетия распространение сахарного диабета (СД) приобрело масштабы планетарной эпидемии. По статистическим данным, в мире насчитывается более четверти миллиарда диабетиков, из которых около 9 млн зарегистрировано в РФ.

Чтобы привлечь внимание к проблеме, в 1991 году ВОЗ инициировала Всемирный день борьбы против диабета, отмечаемый ежегодно 14 ноября. В России на правительственном уровне приняты и успешно реализуются Федеральная целевая программа и подпрограмма «Сахарный диабет». Первостепенной задачей программы считается повышение качества специализированной помощи.

Клинические рекомендации по сахарному диабету предназначены для врачей-эндокринологов, семейных врачей общей практики. Девятый (дополненный) выпуск документа, содержащий алгоритмы медпомощи больным СД, разработан «Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии» и «Российской ассоциацией эндокринологов» в 2019 г.

Краткое содержание документа

СД – необратимая патология эндокринной системы, характеризующаяся хроническими нарушениями метаболизма и гормонального фона, стабильной гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы в крови).

В алгоритмы медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом входят:

  • классификация заболевания и коды по МКБ-10;
  • диагностические критерии и требования к формулировке диагноза;
  • целевое назначение терапии;
  • порядок лечения СД первого и второго типа;
  • диагностика и терапия ГСД (гестационного сахарного диабета);
  • острые и хронические осложнения болезни;
  • терапевтическое обучение, психологическая и социальная помощь диабетикам;
  • превенция СД 2.

Отдельными пунктами выделены рекомендации по ведению СД у детей и методическому консультированию родителей.

Типы СД

Типизация диабета основана на разграничении причин, вызывающих заболевание. Дополнительными критериями являются возрастная и гендерная принадлежность пациента. Ключевые типы патологии:

  • ИЗСД 1 – инсулинозависимый (иное название – ювенильный) сахарный диабет первого типа – аутоиммунный (возникший из-за сбоя иммунной системы), идиопатический (неясной этиологии). Характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина.
  • ИНЗСД 2 – инсулиннезависимый СД второго типа. Подразделяют на преимущественно инсулинорезистентный и преимущественно инсулинодефицитный.

Основные типы специфического СД:

  • ГСД, триггером которого становится беременность;
  • MODY-диабет с генетическими повреждениями инсулинсинтезирующих клеток поджелудочной железы (бета-клеток);
  • эндокринопатии – генетически обусловленные либо приобретенные патологические изменения внешнесекреторных желез;
  • экзопатологии поджелудочной железы (нарушение внешнесекреторной функции);
  • диабет, спровоцированный фармакологическим (иным токсическим) воздействием;
  • СД, как осложнение внутриутробного инфицирования;
  • Lada-диабет и похожие формы, обусловленные аутоиммунным фактором.

По МКБ первому типу присвоен код Е10, второму – Е11.

Дополнительно! Преддиабет (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе) – обратимое пограничное состояние, представляющее высокую опасность развития ИНЗСД 2.

При постановке диагноза СД и осложнений диабета в обязательном порядке указывают: тип болезни, форму, причину, стадию. При диагностике осложнений: форму и степень. В клинико-диагностический список входят исследования крови:

  • На концентрацию сахара (глюкозы).
  • Глюкозотолерантное тестирование. Анализ усвояемости глюкозы по результатам двухступенчатого теста.
  • На HbA1C (гликозилированный гемоглобин) – мониторинг глюкозного уровня и соотношения белка и сахара в клетках за 3 месяца.
  • ИФА на GAD-антитела. Определение типа СД.
  • На содержание C-пептида и инсулина.
  • Биохимия. Основные показатели – АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, холестерин, билирубин.

Исследование мочи:

  • Общий анализ. Выявление глюкозурии (сахара в урине).
  • Проба мочи Реберга на креатинин.

Дополнительно – аппаратное обследование (ультразвук органов брюшной полости).

Критерии клинико-лабораторной диагностики

Первичная диагностика должна быть подтверждена повторными исследованиями.

Цели лечения

Ключевые цели – стабилизация гликемии, торможение развития диабетических осложнений, улучшение качества жизни больного, увеличение продолжительности жизни. Принятый целевой уровень гликозилированного гемоглобина – ≤ 7%. Персональные цели определяются с учетом возраста и сопутствующих осложнений.

Ориентировочные значения липидного обмена

Целевые показатели артериального давления для диабетиков

Возраст18-65 лет65+
Систолическое120-130130-140
Диастолическое70-80

Ежедневный контроль проводится больными самостоятельно, с помощью индивидуальных приборов (глюкометров). Клиническая точность устройств определена ГОСТом Р ИСО 15197-2015. В медицинских учреждениях используются:

  • лабораторные анализаторы;
  • госпитальные глюкометры;
  • системы НМГ (непрерывного мониторинга глюкозы) трех видов.

НМГ рекомендован беременным с ГСД, детям с СД 1, диабетикам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии.

Диабет 1 типа (краткие инструкции)

Регулярные инъекции медицинских инсулинов – единственный способ лечения СД 1 типа. Базис-болюсная (интенсифицированная) инсулинотерапия имитирует естественный процесс производства инсулина, что обеспечивает жизнеспособность организма.

Инсулинотерапия

Больному ИЗСД 1 рекомендованы терапевтические режимы:

  • базальный, с применением пролонгированных, сверхпролонгированных инсулинов и препаратов средней продолжительности действия;
  • прандиальный, с подробным расчетом ХЕ (хлебных единиц), использованием инсулинов короткого и ультракороткого действия;
  • коррекционный, с вычислением персональной чувствительности к инсулиновым препаратам, применением коротких и ультракоротких инсулинов.

С учетом питания и данных самоконтроля инъекционная доза регулируется ежедневно. Устройства для введения инсулина: шприцы 100 ЕД/мл, шпиц-ручки, инсулиновые помпы. Использование помпы рекомендовано для больных с повторяющимися приступами гипогликемии, для женщин с ГДС, для детей.

Физическая активность и питание при ИЗСД 1

Занятия физкультурой и спортом являются вспомогательным методом поддержания качества жизни, но не рассматриваются, как средства снижения показателей глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии рекомендовано:

  • измерение уровня глюкозы до нагрузок и после физической активности (дополнительно – каждые 2 часа);
  • больному иметь при себе углеводные продукты (ориентировочное количество ХЕ=4);
  • при непродолжительной (менее 120 мин.) нагрузке и исходных значениях сахара менее 13 ммоль/л дополнительные углеводы можно не принимать;
  • при длительных тренировках (более 120 мин.) уменьшить дозу инсулина, принять быстрые углеводы.

Интенсивность и продолжительность нагрузок подбирают персонально с учетом особенностей течения болезни и наличия осложнений. Рацион разрабатывается согласно лечебной медицинской диете «Стол №9-Б». Основным критерием ежедневного меню является оценка ХЕ. В соответствии с хлебными единицами корректируется доза инсулина.

Мониторинг пациентов с СД 1

Ключевые рекомендации по кратности обследования

Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа включают:

  • организацию питания;
  • регулярные занятия физкультурой и спортом;
  • гипогликемические медикаменты;
  • самостоятельный контроль показателей глюкозы;
  • метаболическую хирургию.

В медицинских учреждениях обучение пациентов в «Школе диабета».

Медикаментозная терапия СД 2

Больному ИНЗСД 2 назначают таблетки или современные препараты в форме шприц-ручки. Лекарственные средства делятся на четыре основные фармакогруппы по воздействию на клетки поджелудочной железы, желудочные ферменты, органические процессы, принимающие участия в биорегуляции глюкозы:

  • Сенситайзеры. В группу входят производные гуанидина (бигуаниды) и глитазоны (иначе, тиазолидиндионы). Предназначены для восстановления и повышения чувствительности тканей к инсулину, для снижения производства глюкозы гепатоцитами (клетками печени).
  • Секретагоги. Представлены производными сульфонилмочевины (ПСМ) и производными бензойной кислоты (меглитинидами). Применяются для стимуляции секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы.
  • Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Используются для торможения ферментации, затормаживания резорбции (всасывания) глюкозы в кровь.
  • Инкретины и блокаторы (ДПП-4). Блокируют расщепление ферментов ЖКТ, стимулируют выработку естественного инсулина.

Препараты подбираются и комбинируются между собой по показаниям, с учетом динамики прогресса болезни, возраста, массы тела, коморбидности (сочетания двух и более заболеваний).

Рациональное комбинирование медикаментов

Инсулинотерапия используется по показаниям: декомпенсация диабета и полная остановка функций поджелудочной железы, отсутствие положительной динамики сахароснижающими медикаментами для диабетиков, кетоацидоз, непереносимость гипогликемических таблетированных препаратов.

Инсулиновые инъекции применяют при наличии многочисленных диабетических осложнений. Выбор режима инсулинотерапии диктуется индивидуальными особенностями больного. Общие принципы медикаментозного лечения:

  • персональный подход к пациенту;
  • обучение больного правилам контроля и управления диабетом;
  • выбор тактики в зависимости от исходных показателей метаболизма и гликемии;
  • выбор метформина в качестве приоритетного лекарства и его обязательное применение в комбинационном лечении;
  • перманентное наблюдение эффективности лечения;
  • осведомление пациента о возможной инсулинотерапии при прогрессировании диабета.

По необходимости проводится коррекция препаратов, лекарственных комбинаций, схемы и дозы.

Питание и физическая активность

Питание при ИНЗСД – это образ жизни, а не временный переход на особенное меню. Ежедневный рацион базируется на правилах лечебной диеты «Стол №9-А». Общие клинические рекомендации:

  • максимально сократить простые углеводы и жирные продукты;
  • заменить 50% животных жиров растительными маслами;
  • придерживаться нормы употребления воды 1,5 л/сутки;
  • соблюдать режим приема пищи – 5-6 раз/день;
  • не переедать;
  • контролировать гликемический индекс, калорийность продуктов и соотношение нутриентов в блюде;
  • ежедневно употреблять овощи с высоким содержанием клетчаткой;
  • ввести в меню продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами;
  • выбирать правильные способы кулинарной обработки продуктов (запекание, тушение, варка, пар);
  • придерживаться допустимой нормы спиртного или отказаться от его употребления (норма для мужчин: крепкий алкоголь – 80 г, вино – 140 г, женские нормы вдвое меньше);
  • ограничить количество соли.

Больному необходимо регулярно анализировать систему питания с помощью «Дневника диабетика», где фиксируются все съеденные продукты и реакция организма (показатели глюкозы). Интенсивность и качество физической нагрузки регулируются персонально. План занятий составляется с учетом возможностей. В качестве самостоятельных тренировок рекомендованы аэробика, пилатес, плаванье и аквааэробика.

Мониторинг больных СД 2

Ключевые рекомендации по кратности обследования

В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» подробно представлены клинические рекомендации по диагностике, плановому лечению и экстренной терапии осложнений СД, степени и стадии развития осложнений, группы риска пациентов. В документе детально описаны методики ведения пациентов с нейропатическими и ангиопатическими осложнениями.

Осложнения сахарного диабета

Перечень острых состояний:

  • кетоацидоз (кетоацидозная кома) – критический дефицит инсулина, гипергликемия, наличие кетоновых тел в крови и моче.
  • гипогликемический криз – снижение показателей сахара в крови до 2,8 ммоль/л;
  • гиперосмолярный криз (кома) – дегидратация (обезвоживание) на фоне гипергликемии;
  • лактатацидоз (лактатацидотический криз, кома) – увеличение молочной кислоты, блокада утилизации лактата, дефицит инсулина, гипергликемия.

Острые осложнения требуют незамедлительного врачебного вмешательства и госпитализации.

Хронические осложнения СД

Основной удар приходится на сосудистую систему. Диабетическая ангиопатия поражает нижние конечности, почки, сердце и головной мозг, органы зрения. Различают два вида ангиопатии:

  • микроангиопатия – поражение структуры капилляров (мелких сосудов);
  • макроангиопатия – структурные изменения крупных сосудов (артерий и вен).

В субкомпенсированной и декомпенсированной стадии болезни развиваются оба вида патологии.

МикроангиопатииМакроангиопатии
НазваниеОрганы-мишениИтогиНазваниеОрганы-мишениИтоги
нефропатияпочкихроническая почечная недостаточностьангиопатия коронарных сосудовсердцеишемическая болезнь сердца, инфаркт
ретинопатияорганы зрениякатаракта, потеря зренияангиопатия нижних конечностейногидиабетическая стопа, гангрена
головной мозг – цереброваскулярные болезни, диабетическая энцефалопатия

Профилактика СД 2

Профилактика включает несколько пунктов:

  • изменение пищевого поведения;
  • коррекция образа жизни;
  • систематические занятия спортом;
  • снижение веса;
  • регулярная проверка крови на содержание глюкозы.

Превентивные меры при диагностированном диабете направлены на удержание стабильных показателей сахара и максимальную компенсацию заболевания. Клинические рекомендации по сахарному диабету разработаны с учетом всех категорий пациентов.

Источник: https://schsite.ru/raznoe/klinicheskie-rekomendacii-saharnomu-diabetu

Сахарный диабет 2 типа

Основные клинические рекомендации по сахарному диабету

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.  ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
КодНазвание
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
E 11.0 с комой;
Е 11.1 с кетоацидозом;
Е 11.2 с поражением почек;
Е 11.3 с поражением глаз;
Е 11.4 с неврологическими осложнениями;
Е 11.5 с поражением периферического кровообращения;
Е 11.6 с другими уточненными осложнениями;
Е 11.7 с множественными осложнениями;
Е 11.8 с неуточненными осложнениями.

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).  

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ  артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АПФ ангиотензин-превращающий фермент
в/в внутривенно
ДКА диабетический кетоацидоз
И/У инсулин/углеводы
ИКД инсулины короткого действия
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
НПИИ непрерывная подкожная инфузия инсулина
ОАК  общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОПЖ ожидаемая продолжительность жизни
РКИ рандомизированные контролируемые исследования
СД сахарный диабет
СДС синдром диабетической стопы
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СМГ суточный непрерывный мониторинг глюкозы
ТГ тиреоглобулин
ТПО  тиреопероксидаза
ТТГ тиреотропный глобулин
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗИ  ультразвуковое исследование
УКИ  ультракороткие инсулины
ФА физическая активность
ХЕ хлебные единицы
ХС холестерин
ЭКГ  электрокардиограмма
ЭНГ  электронейромиография
HbAlc гликозилированный (гликированный) гемоглобин
IA-2, IA-2 β антитела к тирозин-фосфатазе
IAA антитела к инсулину

 
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.  

Категория пациентов: взрослые.

 

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация[1]:

Таблица 1. Клиническая классификация CД

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД −                     генетические дефекты функции β-клеток; −                     генетические дефекты действия инсулина; −                     заболевания экзокринной части поджелудочной железы; −                     индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или после трансплантации органов); −                     эндокринопатии; −                     инфекции;−                     другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
Гестационный СД Возникает во время беременности

 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии:

·          слабость;·          недомогание;·          снижение работоспособности;·          апатию;·          кожный и влагалищный зуд;·          полиурию;·          полидипсию;·          периодическую нечеткость зрения;·          ощущение жара в стопах;·          судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;·          дистрофические изменения кожи и ногтей.

* жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать  [6].

 

Анамнез

Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование

Пациенты с СД 2 типа имеют:·          признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ,акантозис нигриканс;·          увеличение размеров печени;·          признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи);·          признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

Лабораторные исследования:

·          Биохимический анализ крови: гипергликемия (табл. 2);

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета [1, 3] 

Время определенияКонцентрация глюкозы, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровьВенозная плазма
НОРМА
Натощак и через 2  часа после  ПГТТ< 5,6< 6,1
< 7,8< 7,8
Сахарный диабет
Натощак ** или через 2 часа после ПГТТили случайное  определение

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. ·          ОАМ: глюкозурия, кетонурия (иногда).·          С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина (в норме 0,28-1.32 пг/мл). Проба на резервы С-пептида: как правило, при СД2 уровень С-пептида повышен или нормальный;  при манифестации с синдрома дефицита инсулина снижается.·          гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%. 

Инструментальные исследования (по показаниям):

·          ЭКГ – для выявления возможных нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;·          ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания;·          УЗИ органов брюшной полости – выявления сопутствующей патологии;·          УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;·          холтеровское мониторирование – для выявления  скрытых подъемов АД, аритмии;·          система СМГ – метод непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечение;·          рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;·          микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;·          электронейромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.

Показания для консультации узких специалистов:

Таблица 6. Показания для консультаций специалистов [3, 7]

СпециалистЦели консультации
Консультация офтальмолога Для диагностики и лечения диабетического поражения глаз – по показаниям
Консультация невролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация нефролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация кардиолога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация ангиохирурга Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям

Диагностический алгоритм СД 2 типа:  

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики сахарного диабета 2 типа

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

СД 1 типаСД 2 типа
Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в  моче) Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток

Акарбоза (Acarbose)
Вилдаглиптин (Vildagliptin)
Глибенкламид (Glibenclamide)
Гликлазид (Gliclazide)
Глимепирид (Glimepiride)
Дапаглифлозин (Dapagliflozin)
Дулаглутид (Dulaglutide)
Инсулин аспарт (Insulin aspart)
Инсулин аспарт двухфазный (Insulin aspart biphasic)
Инсулин гларгин (Insulin glargine)
Инсулин глулизин (Insulin glulisine)
Инсулин деглудек (Insulin degludec)
Инсулин детемир (Insulin detemir)
Инсулин лизпро (Insulin lispro)
Инсулин лизпро двухфазный (Insulin lispro biphasic)
Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic))
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic))
Канаглифлозин (Canagliflozin)
Ликсисенатид (Lixisenatide)
Линаглиптин (Linagliptin)
Лираглутид (Liraglutide)
Метформин (Metformin)
Натеглинид (Nateglinide)
Пиоглитазон (Pioglitazone)
Репаглинид (Repaglinide)
Саксаглиптин (Saxagliptin)
Ситаглиптин (Sitagliptin)
Эмпаглифлозин (Empagliflozin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]:
Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Цели лечения:

·          достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;·          нормализация АД;·          нормализация липидного обмена;·          профилактика осложнений СД.

Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [2,3]

Критерии ВОЗРАСТ
молодойсреднийПожилой и/ или ОПЖ* 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии< 6,5%

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-2-%D1%82%D0%B8%D0%BF%D0%B0-2017/15316

Источник: https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_sakharnyy_diabet_1_tipa_u_vzroslykh

СамМедик
Добавить комментарий