Внутримозговая гематома: стадии, лечение, удаление, последствия

Внутримозговая гематома

Внутримозговая гематома: стадии, лечение, удаление, последствия

Внутримозговая гематома — ограниченное скопление крови в веществе головного мозга, оказывающее сдавливающее, смещающее и повреждающее воздействие на расположенную вблизи мозговую ткань.

Внутримозговая гематома клинически характеризуется общемозговыми и очаговыми симптомами, которые зависят от места расположения гематомы и ее объема. Наиболее достоверно внутримозговая гематома диагностируется сочетанным применением КТ и МРТ головного мозга, а также ангиографического исследования сосудов мозга.

Небольшая внутримозговая гематома может быть пролечена консервативно, большая внутримозговая гематома — только хирургически, путем удаления или аспирации.

Внутримозговая (интрапаренхиматозная) гематома – разновидность внутричерепной гематомы, характеризующаяся скоплением крови в паренхиме мозга. Чаще имеет посттравматическое происхождение.

В структуре всех внутричерепных гематом внутримозговые кровоизлияния составляют порядка 30%. В несколько раз чаще диагностируются у мужчин. Возрастной пик приходится на молодой трудоспособный возраст – от 35 до 50 лет.

Представляют серьезную опасность в связи с тяжестью развивающихся церебральных нарушений и высоким процентом летальности.

Внутримозговая гематома

В зависимости от генеза внутричерепные гематомы могут быть посттравматическими и нетравматическими. Внутримозговая гематома может образоваться в результате:

  • ЧМТ. Чаще всего излитию крови способствует разрыв церебрального сосуда в момент черепно-мозговой травмы или посттравматическое диапедезное кровотечение в контузионном очаге.
  • Патологии церебральных сосудов. Непосредственная причина – разрыв аневризмы головного мозга или артерио-венозной мальформации.
  • Аррозивного кровотечения. Деструкция сосудистой стенки может развиваться при внутримозговой опухоли, из-за чрезмерного повышения внутрисосудистого давления при артериальной гипертензии и/или нарушения эластичности сосудистой стенки при атеросклерозе, системных васкулитах, диабетической макроангиопатии и др.
  • Изменений свойств крови. Внутримозговая гематома может быть связана с изменением реалогических свойств крови при гемофилии, лейкемии, заболеваниях печени (хроническом гепатите, циррозе), лечении антикоагулянтами и т. п.

Внутримозговая гематома может состоять как из жидкой, так и из свернувшейся крови. В некоторых случаях помимо крови внутримозговая гематома содержит мозговой детрит, по своему количеству значительно уступающий объему скопившейся в гематоме крови.

Количество крови, которое вмещает внутримозговая гематома, колеблется от 1 до 100 мл. Увеличение размеров внутримозговой гематомы происходит, как правило, в течение 2-3 часов после начала кровотечения, а при нарушении свертывания крови и дольше.

Образовавшаяся внутримозговая гематома сдавливает окружающие ее мозговые ткани, приводя к их повреждению и некрозу. Наряду с этим внутримозговая гематома вызывает повышение внутричерепного давления и может стать причиной отека головного мозга.

Внутримозговая гематома значительных размеров может приводить к смещению структур головного мозга и развитию так называемого дислокационного синдрома.

Кроме того, кровотечение приводит к рефлекторному спазму сосудов головного мозга и ишемии, в первую очередь в расположенных вблизи гематомы областях.

Ишемия является дополнительным повреждающим фактором, приводящим к распространению патологических изменений далеко за пределы образующейся гематомы.

Примерно в 14% наблюдений внутримозговая гематома прорывается в желудочки головного мозга, приводя к кровоизлиянию в желудочки.

Согласно некоторым данным в 23% случаев внутримозговая гематома сочетается с образованием в оболочках головного мозга субдуральной, эпидуральной или эпи-субдуральной гематомы.

На сегодняшний день клиническая неврология использует несколько классификаций внутримозговых гематом, дающих представление о их различных характеристиках: расположении, размерах, этиологии.

В зависимости от локализации выделяют центральную, субкортикальную и кортико-субкортикальную внутримозговую гематому, а также гематому мозжечка. Различают лобарные, медиальные, латеральные и смешанные внутримозговые гематомы.

По размеру внутримозговая гематома может классифицироваться как:

  • малая (до 20 мл, диаметр по КТ не более 3 см)
  • средняя (20-50 мл, КТ-диаметр 3-4,5 см)
  • большая (>50 мл, КТ-диаметр >4,5 см).

По причине возникновения внутримозговая гематома может быть посттравматической, гипертензионной, аневризматической, опухолевой и пр. Для посттравматической гематомы применяется классификация по времени ее возникновения. Первичная внутримозговая гематома образуется сразу же после ЧМТ, отсроченная внутримозговая гематома — через сутки и более.

В большинстве случаев интрапаренхиматозная гематома сопровождается выраженной общемозговой симптоматикой. У пациентов наблюдается головокружение, интенсивная головная боль, тошнота и рвота.

Более половины случаев внутримозговой гематомы характеризуется нарушением сознания от сопора до комы. Иногда угнетению сознания предшествует период психомоторного возбуждения.

Образование внутримозговой гематомы может протекать с наличием стертого светлого промежутка в состоянии пациента, с более длительным светлым промежутком или без него.

Очаговые симптомы

Очаговая симптоматика внутримозговой гематомы зависит от ее объема и локализации. Так, при небольших гематомах в области внутренней капсулы имеет место более выраженный неврологический дефицит, чем при значительно больших гематомах, локализующихся в менее значимых в функциональном плане участках мозга.

Наиболее часто внутримозговая гематома сопровождается гемипарезом, афазией (расстройством речи), нарушениями чувствительности, не симметричностью сухожильных рефлексов правых и левых конечностей, судорожными эпилептическими приступами.

Могут наблюдаться анизокория, гемианопсия, лобные симптомы: расстройство критики и памяти, нарушение поведения.

Дислокационный синдром

Обширная внутримозговая гематома быстро приводит к появлению дислокационного синдрома, возникающего в результате смещения мозговых структур. Вызывая увеличение объема содержимого черепной коробки, внутримозговая гематома приводит к смещению мозговых структур в каудальном направлении и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Следствием этого является сдавление продолговатого мозга, клинически проявляющееся стволовой симптоматикой: нистагмом, нарушением глотания (дисфагией), расстройством дыхательного ритма, диплопией, тугоухостью, вестибулярной атаксией, гипо- или аносмией, косоглазием и опущением верхнего века, брадикардией, гипертермией и подъемом артериального давления.

Кровоизлияние в желудочки

Внутримозговая гематома с прорывом крови в желудочки характеризуется гипертермией, быстро развивающимся угнетением сознания вплоть до комы, наличием менингеальных симптомов, горметоническими судорогами — приступообразным повышением тонуса мышц конечностей, в результате которого руки оказываются согнуты и приведены к туловищу, а ноги максимально разогнуты.

Внутримозговая гематома отсроченного характера клинически проявляется отсутствием улучшения в состоянии пациента или резким ухудшением его состояния спустя сутки и более после полученной травмы.

Современные методы нейровизуализации позволяют не только диагностировать внутримозговую гематому, но и выявить причину ее появления. Ведущим диагностическим методом являются:

  • КТ головного мозга. Как правило, на томограммах внутримозговая гематома имеет вид очага гомогенной плотности округлой или овальной формы. Если гематома сформировалась в результате ушиба головного мозга, то она обычно имеет неровный контур. С течением времени происходит уменьшение плотности гематомы до изоплотного состояния, при котором ее плотность соответствует плотности мозговой ткани. Для малых гематом этот период составляет 2-3 недели, а для средних — до 5 недель.
  • МРТ головного мозга. При уменьшении плотности гематома лучше визуализируется при помощи МРТ, хотя в начальном периоде применение МРТ может привести к ошибочному диагнозу в пользу опухоли с кровоизлиянием. Поэтому, при наличие такой возможности, многие неврологи и нейрохирурги предпочитают использовать в ходе диагностики оба способа нейровизуализации (КТ и МРТ).
  • Церебральная ангиография. С целью выявления сосудистых нарушений, обусловленных рефлекторным ангиоспазмом, а также для диагностики аневризм и артерио-венозных мальформаций применяется ангиография головного мозга или магнитно-резонансная ангиография (МРА). Самостоятельно применяться в диагностике внутримозговой гематомы ангиография не может, поскольку не дает возможности точно отдифференцировать участок ушиба головного мозга от гематомы.

КТ головного мозга. Внутримозговые (интрапаренхиматозные) травматические гематомы с обеих сторон

Дифференцировать внутримозговую гематому следует с опухолью полушарий мозга, очагом ушиба мозга, ишемическим инсультом, кистой и абсцессом головного мозга.

Внутримозговая гематома может быть пролечена консервативным или оперативным способом. Решение о выборе лечебной тактики обычно принимает нейрохирург.

Проведение консервативной терапии под контролем КТ возможно при диаметре внутримозговой гематомы до 3 см, удовлетворительном состоянии сознания пациента, отсутствии клинических данных за дислокационный синдром и сдавление продолговатого мозга.

В рамках консервативной терапии осуществляется введение гемостатиков и препаратов, уменьшающих проницаемость сосудов. Необходима профилактика тромбоэмболии, коррекция артериального давления. Для снижения внутричерепного давления под контролем электролитного состава крови применяют диуретики.

Нейрохирургическое лечение

Большой диаметр внутримозговой гематомы, выраженная очаговая симптоматика, нарушение сознания являются показанием к хирургическому лечению. Наличие признаков сдавления ствола мозга и/или дислокационного синдрома служит поводом для неотложного оперативного вмешательства:

При множественных гематомах удалению зачастую подлежит лишь наибольшая из них. Если внутримозговая гематома сочетается с гематомой оболочек того же полушария, то ее удаление производится совместно с удалением субдуральной гематомы. Если внутримозговая гематома малого или среднего размера локализуется на другой стороне от гематомы оболочек, то она может не удаляться.

К основным факторам, от которых зависит прогноз, относятся: размер и расположение гематомы, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии (ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета и др.

), степень и длительность нарушения сознания, сочетание внутримозговой гематомы с гематомами оболочек, своевременность и адекватность оказанной медицинской помощи. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении гематом, прорывающихся в желудочки головного мозга.

Основные причины летального исхода — это отек и дислокация головного мозга. Около 10-15% пациентов с геморрагическим инсультом погибают от рецидива кровоизлияния, а примерно 70% имеют стойкий инвалидизирующий неврологический дефицит.

Профилактика заключается в предотвращении травм головы, профилактике и своевременном лечении цереброваскулярных заболеваний.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/intracerebral-hematoma

Внутримозговые гематомы: виды, симптомы, лечение и операции

Внутримозговая гематома: стадии, лечение, удаление, последствия

Внутримозговой гематомой (ВМГ) называют скопление крови на ограниченном участке вещества мозга, произошедшее из-за нарушения целостности церебрального сосуда.

Провоцируют патологическое состояние слабые или травмированные внутримозговые артерии или вены, которые, разорвавшись, стали испускать кровь во внутричерепное пространство.

Полость ВМГ может быть заполнена жидкой или свернувшейся кровью, либо кровянистой субстанцией с примесью мозгового детрита (размозженных фрагментов тканей мозга). 

Схематичное изображение большой гематомы.

Церебральные гематомы бывают единичными и множественными, односторонней и двусторонней локализации, острыми, подострыми и хроническими.

В хроническую форму они переходят уже спустя 21 день после случившейся геморрагии.

Триггерами патогенеза чаще выступают последствия артериальной гипертонии и атеросклероза (70%-80% случаев), аневризм и сосудистых мальформаций, механических интракраниальных повреждений вследствие ЧМТ.

Внутримозговые гематомы представляют серьезную угрозу здоровью и жизни пациента, поскольку структурообразующие ткани головного мозга в месте локализации очагов подвергаются сдавливанию, дислокации, отеку и некрозу.

Без адекватной терапии патология может привести к грубейшим морфологическим и функциональным поражениям мозга, нередко необратимого характера.

При ВМГ любого генеза риски инвалидности и смертности слишком высоки: инвалидизация затрагивает до 70% выживших пациентов, вероятность летального исхода составляет 25%-50%. 

Классификация внутримозговых гематом

Внутримозговые гематомы в нейрохирургии и неврологии классифицируют по расположению и объемам. По расположению диагностируются следующие виды ВМГ:

  • медиальные (10%) – размещены кнутри от внутренней капсулы, определяются в зоне таламуса и гипоталамуса с возможным распространением в средний мозг и желудочки ГМ;
  • латеральные (самые частые, составляют порядка 50%-55% от всех гематом) – расположены кнаружи от внутренней капсулы, локализуются преимущественно в районе скорлупы, нередко распространяясь на уровень семиовальных центров и островковой доли;
  • лобарные (15%)– сосредоточены под корой больших полушарий в субкортикальном белом веществе, обычно в пределах одной доли (затылочной, височной, лобной или теменной);
  • мозжечковые(10%) – располагаютсяв области правой/левой гемисферы мозжечка или червеобразной структуры (при поражении червя нередко возникает прорыв гематомы с попаданием содержимого в 4 желудочек, что становится причиной развития окклюзионной гидроцефалии);
  • внутристволовые(6%-9%) – образуются в стволе головного мозга, как правило, чаще такие гематомы поражают структуры варолиева моста по типу геморрагического пропитывания;
  • смешанные – одновременно охватывают несколько внутримозговых анатомических структур (например, подкорковое белое вещество, базальные узлы основания конечного мозга и таламус), либо ВМГ сочетается с субдуральными видами гематом.

Важным диагностическим показателем, который сыграет предопределяющее значение в выборе лечебного алгоритма, – размер, или объем образовавшейся гематомы. По объему различают следующие типы внутримозговых гематом:

  • малые – менее 40 см³;
  • средние – 40-60 см³;
  • большие – 60-80 см³;
  • гигантские – более 80 см³.

Вторичные осложнения в виде возрастающей компрессии, деформации, отекания и смещения мозга могут происходить при кровяных сгустках не только крупных, но и средних размеров. В некоторых случаях, особенно если сопутствовал ушиб мозга, для создания масс-эффекта может быть достаточно геморрагического компонента и в 30 см³.

Клинические признаки при ВМГ

Клиническая картина внутримозговых гематом начинается с внезапного начала криза, характерного для кровоизлияния в мозг. Кровоизлиянию чаще предшествует высокое артериальное давление или травма головы. В острый период наблюдаются типичные симптомы:

  • резкая, интенсивно выраженная головная боль;
  • головокружение, потеря сознания;
  • тошнота, рвота;
  • тяжелое хриплое дыхание;
  • нарушение частоты сердечных сокращений;
  • развитие гемипареза на противоположной от ВМГ стороне с возможным перерастанием в гемиплегию (чаще в ноге, руке, лицевой мускулатуре);
  • коматозное состояние.

Выраженность симптомов зависит от масштабов и локализации гематомы. С течением патологии наблюдается прогрессирование неврологического дефицита с преобладанием двигательных, чувствительных, речевых, мыслительных расстройств.

У больных с гематомами внутримозговой локации зачастую беспокоят судороги по эпилептическому типу, ригидность мышц затылка и шеи, нарушения координации и синдромом оглушения сознания различной степени тяжести.

Часто возникают зрительные расстройства (мидриаз, выпадение полей, односторонняя гемианопсия, птоз, пр.), брадикардия, проблемы с памятью, психические отклонения. 

Чтобы дать четкое обоснование происходящим симптомам, нужно провести качественную инструментальную диагностику мозга посредством способов церебральной визуализации. Без нормального обследования мозга невозможно вынести окончательное заключение по диагнозу, его тяжести и локализации, нельзя выбрать метод лечения и сформировать представление о прогнозах исхода. 

Диагностика гематомы в структурах мозга

В постановке диагноза клиническую ценность представляет нейровизуализация. В качестве первоначального исследования головного мозга назначают компьютерную томографию.

Этот недорогой способ позволяет быстро и легко определить наличие крови в веществе ГМ, расположение и объем сгустка. Информативность КТ наиболее высокая, когда с момента появления гематомы прошло 2-3 недели (максимум 5 нед.).

До этого времени участок ВМГ имеет самую повышенную плотность, что облегчает диагностику и можно ограничиться одной КТ. 

МРТ.

По мере старения очага (в среднем через 14-21 сутки) плотность геморрагической массы сокращается, она становится изоплотной, то есть приближенной к нормальным мозговым тканям. В этот период и позже качественные сведения о внутримозговой гематоме и состоянии мозга уже может предоставить сугубо магниторезонансная томография. 

Дополнительно часто рекомендуют пациенту пройти ангиографию ГМ. Эта методика не располагает нужным потенциалом для верификации ВМГ. Но ангиография сосудов мозга определяет интенсивность и распространение ангиоспазма, позволяет исключить или подтвердить факт причастности к развитию ВМГ сосудистой мальформации или артериальной аневризмы.  

Методы лечения внутримозговой гематомы

Для лечения мозговых гематом применяются консервативная терапия или нейрохирургическая операция. Рекомендациями по консервативному устранению гематомы являются:

  • незначительные размеры очага (≤ 40 куб. см.) без выраженного проявления симптомов, без клинических признаков вклинения и дислокации;
  • старческий возраст пациента (от 75 лет и старше);
  • нецелесообразность хирургии ввиду высокого риска неблагоприятного исхода (н-р, масштабная геморрагия в доминантном полушарии или с обширным неврологическим поражением);
  • тяжелое состояние свертывающей системы крови, сепсис;
  • сахарный диабет в стадии декомпенсации, неуправляемая гипертензия.

Консервативно проблему решают компетентные врачи-неврологии и нейрореаниматологи. Лечебный план разрабатывается строго индивидуально. Он может предполагать базисное противоишемическое, гипотензивное лечение, сокращение отека мозга осмодиуретиками, терапию гемостатиками и нейропротекторами.   

Хирургические способы для удаления ВМГ

Оперативное вмешательство показано в большинстве случаев. Его основная цель – спасение жизни человека и нормализация неврологического статуса. Применение операции оправдано при следующих состояниях:

  • гематомы любых размеров, сопровождающиеся выраженным масс-эффектом, водянкой мозга, дислокацией серединных структур более чем на 5 мм;
  • лобарные и латеральные ВМГ от 50 см³ и больше в объеме;
  • медиальные образования от 20 см³ и выше;
  • гематомы мозжечка ≥ 15 см³;
  • прогрессивное усугубление самочувствия больного (исключение – кома 2-3 ст.);
  • молодой возраст пациента;
  • выраженная внутричерепная гипертензия при невозможном проведении коррекции ВЧД консервативно.

Вариантами выбора для хирургического лечения являются транскраниальная операция с прямой ревизией под контролем микроскопа (стандартная, самая распространенная методика), стереотаксическая аспирация, эндоскопическое удаление гематомы.

  1. Транскраниальное удаление. Операция подразумевает прямую краниотомию (классическую трепанацию, чаще расширенную) в проекции очага. Далее выполняется энцефалотомия в районе ближайшего прилежания ВМГ к коре головного мозга. После приступают к удалению патологического образования, которое осуществляется методом аспирации с вымыванием полости струей физиологического раствора. Сильно сгущенные элементы извлекаются посредством специального окончатого пинцета-зажима. Гемостаз проводится путем биполярной коагуляции сосудов, применения антигеморрагических средств (губки, фибрин-тромбинового клея, ватников с перекисью водорода). На рану устанавливается дренаж. Длится хирургический сеанс примерно 3 часа, манипуляции выполняются под общей анестезией. Прямая краниотомия больше распространена при лобарных и мозжечковых ВМГ.
  2. Стереотаксическая процедура. Стереотаксическую аспирацию относят к малоинвазивной тактике. Однако, несмотря на щадящее воздействие, после такого лечения чаще возникают рецидивы гематом, чем после краниотомии. Это объясняется невозможностью провести тщательный гемостаз в ходе стереотаксической операции. Базовый вид анестезиологического обеспечения – нейролептанальгезия. Вмешательство проводится чаще при гематомах медиального и смешанного вида. Голову пациента предварительно фиксируют в специальной стереотаксической раме. Далее после наложения в черепе небольшого фрезевого отверстия в полость гематомы внедряется тонкая канюля (диаметр около 5 мм). Через установленную канюлю, к которой подсоединяется электроаспиратор, эвакуируют патологическое содержимое из мозга. Интраоперационный контроль введения канюли и лечебных манипуляций осуществляется с использованием систем навигации и рентгенологического оборудования. Длительность сеанса – 1-3 часа.
  3. Эндоскопическая операция. Это – минимально агрессивная тактика нейрохирургии, предполагающая извлечение скопившейся в тканях мозга крови под контролем эндоскопа. Наркоз используют, как правило, интубационного вида. Доступ выполняется посредством такого хирургического прибора, как трефин, который служит для создания малого трепанационного отверстия в черепе округлой формы. В образованное трефинационное отверстие помещается жесткая эндоскопическая трубка. На трубке эндоскопа имеется видеосистема, которая передает изображение структур мозга на цветной интраоперационный экран. Эндоскоп осторожно подводят к интересующей области, затем его приливно-отливной рабочей системой производится отсасывание гематомы и промывание полости. Гемостаз проводится тоже эндоскопическим путем, используя монополярную коагуляцию и расфокусированное лазерное облучение.  Продолжительность процедуры – 45-90 минут.

Пройти прямую краниотомию клиники России предлагают по цене 60 тыс. рублей и более, стереотаксическую операцию – 40-60 тыс. руб., эндоскопическое удаление гематомы – от 50 тыс. до 62 тыс. рублей.

После любого оперативного вмешательства назначается полноценный курс реабилитации, включающий глубокую профилактику всех возможных послеоперационных осложнений (инфекций, тромбоза, пневмонии и т. д.). В доминирующем количестве случаев после нейрохирургии целесообразна профилактическая терапия, предупреждающая эпиприступы. 

В среднем на восстановление взрослого пациента после удаления внутричерепной гематомы уходит около 6 месяцев.

Угнетенные функции могут восстановиться полностью, но абсолютной гарантии на это нет, так как все зависит от исходного состояния больного, возраста, от характера и последствий внутримозговой гематомы на дооперационном этапе.

У детей реабилитация обычно продвигается более быстрыми темпами, при этом гораздо чаще она заканчивается полноценным восстановлением.

Где лечат лучше всего

Внутримозговые гематомы – проблема наисерьезнейшая, сопряженная с высокими рисками смертности и полной нетрудоспособности. Пациентам с таким диагнозом нужно наблюдаться и лечиться в медучреждениях высокого мирового уровня. Одни из лучших специалистов нейрохирургического профиля  Европы практикуют в Чехии. 

Центральный военный госпиталь г.Прага.

Клиники Чехии следуют только передовым принципам диагностики и ультрасовременным технологиям безопасного лечения поражений ЦНС. Кроме того, в знаменитой республике предлагают безупречное реабилитационное ведение пациентов после операций на головном мозге. 

Чешская нейрохирургия – это качество оказываемых услуг, еще и доступные цены на них. В Чехии высокотехнологичные программы лечения внутримозговых гематом стоят в 2-3 раза ниже, чем в Израиле и Германии.

Источник: https://msk-artusmed.ru/mozg/vnutrimozgovye-gematomy/

Причины появления и методы лечения внутримозговой гематомы

Внутримозговая гематома: стадии, лечение, удаление, последствия

При локальном скоплении крови в тканях головного мозга возникает внутримозговая гематома. Это образование сдавливает, смещает и разрушает близлежащее мозговое вещество. Проявления зависят от размеров и места кровоизлияния. Консервативное лечение оправдано только при небольших гематомах, для всех остальных показана операция.

Причины возникновения внутримозговой гематомы

Все причины кровоизлияния в головной мозг в той или иной степени связаны с повреждением сосудов. Факторы, которые этому способствуют, могут быть как внешнего (травма, операция), так и внутреннего происхождения (разрушение стенки сосуда давлением, воспалением, опухолью).

Патологии сосудистой стенки

Разрыв сосуда может быть вызван истончением стенки из-за аневризмы, мальформации (аномалии развития), прорастания новообразования. Артерии становятся хрупкими при потере эластичности вследствие атеросклеротических изменений, воспалительного или аутоиммунного процесса, амилоидоза, болезни Моямоя, ангиопатии при сахарном диабете.

Способствующими факторами бывают:

  • артериальная гипертензия;
  • прием алкоголя, курение;
  • гиповитаминоз (особенно витамина С и рутина);
  • низкая свертывающая способность крови (гемофилия, болезни печени, лейкоз, прием антикоагулянтов);
  • пониженное содержание холестерина в крови (прием препаратов для лечения атеросклероза таким действием не обладает);
  • отравления, в том числе и наркотиками.

Травматическая

Ушибы относятся к самой распространенной причине гематом головного мозга. В зависимости от вида удара кровоизлияние может быть как в области ушиба, так и в противоположной зоне из-за перемещения вещества мозга.

Скопление крови в мозговом веществе возникает сразу после травмы или спустя время. Отсроченные гематомы переносятся гораздо тяжелее и сопровождаются осложнениями.

Спонтанная

У ряда пациентов кровоизлияние не удается связать ни с заболеваниями, ни с полученными ушибами. Такие образования называют идиопатическими, или спонтанными. Существует предположения, что они формируются при воздействии эпизодического повышения артериального давления. К факторам риска подобных состояний относятся:

При разрыве сосудов мозга в результате истончения их стенок у человека происходит кровоизлияние в мозг

Классификация патологии

При формулировке диагноза учитывается классификация внутричерепных гематом по нескольким признакам:

  • место формирования – центральные, подкорковые, кортико-подкорковые и мозжечковые;
  • размер – до 3 см считается малой, до 4,5 см средней, а более 5 – большой;
  • причина образования – посттравматическая, аневризматическая, опухолевого или обменного происхождения, гипертензивная, амилоидная, ятрогенная (на фоне лечения препаратами или после операций).

Механизм повреждения головного мозга

В составе гематомы может быть кровь как в жидком, так и свернувшемся состоянии, объем ее варьирует от 1 мл до 100. При этом быстрее всего увеличивается количество жидкости в первые часы после кровоизлияния. Вначале гематома сдавливает вещество мозга, разрушая его структуру. При этом происходит повышение давления внутри черепа, нарастает отечность тканей.

Если кровоизлияние имеет средний или большой размер, то формируется дислокационный синдром. Это означает, что смещается продолговатый мозг в сторону большого затылочного отверстия, при вклинивании в него останавливается работа жизненно важных центров, что может быть опасно для жизни.

Второе неблагоприятное последствие кровотечения – это рефлекторный спазм артерий в зоне гематомы. Области головного мозга, как в непосредственной близости от поврежденного сосуда, так и за его пределами, начинают испытывать дефицит питания. Ишемия является дополнительным фактором, отягчающим состояние пациентов.

Симптомы гематомы

На первый план обычно при этом заболевании выходят общемозговые симптомы:

  • сильная головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота, позывы на рвоту;
  • нарушение сознания, вплоть до коматозного состояния;
  • возбуждение, сменяющееся торможением.

Одним из характерных признаков является бессимптомный (светлый) период, его продолжительность очень индивидуальна, встречаются стертые формы и даже полное отсутствие сознания после гематомы.

К очаговым симптомам относятся проявления, которые напрямую зависят от расположения и объема излившейся крови. Бывает, что незначительное сдавление мозга в значимом месте может иметь более тяжелые неврологические последствия, чем большое в относительно слабых функциональных зонах.

К самым распространенным очаговым проявлениям относятся:

Разная величина зрачков при гематоме

  • слабость в конечностях,
  • изменения чувствительности,
  • невнятная речь,
  • судороги,
  • неадекватное поведение,
  • разные размеры зрачков,
  • нарушение движений глаз,
  • выпадение полей зрения.

Обширная гематома, как правило, протекает с дислокационным синдромом. Это проявляется признаками ущемления мозжечка и продолговатого мозга:

  • беспорядочные движения глаз,
  • затруднения при глотании,
  • нарушение дыхания,
  • снижение зрения и слуха,
  • косоглазие,
  • опущение века,
  • повышение температуры,
  • артериальная гипертензия,
  • редкий и слабый пульс.

Если гематома прорывается в полость желудочка мозга, то наблюдается быстрое развитие обморочного, а затем коматозного состояния. Помимо менингеальных симптомов (тошнота, светобоязнь, невозможность прижать подбородок к грудной клетке), возникают судороги, при которых согнуты руки плотно прилегают к телу, а ноги полностью прямые и вытянутые.

Смотрите видео о том, чем опасна гематома головного мозга:

Методы диагностики

Существует ряд признаков, по которым можно заподозрить гематому в головном мозге:

  • внезапная слабость или снижение чувствительности в правых или левых конечностях;
  • быстрое угнетение сознания;
  • артериальная гипертензия;
  • судорожный синдром;
  • неожиданная потеря зрения с одной или обеих сторон;
  • невозможность понять простые предложения;
  • резкая потеря равновесия, падение, трудность в координации движения.

Все эти признаки также характерны и для ишемии мозга, поэтому для постановки диагноза жалоб и данных осмотра чаще недостаточно, поэтому назначается нейровизуализация при помощи томографии. На полученном изображении гематома имеет вид зоны повышенной плотности, если ей предшествовала травма, то контуры неровные.

По мере рассасывания плотность ткани восстанавливается до первоначального уровня, у средних кровоизлияний этот период может продлиться до 1,5 — 2 месяцев, а маленькие перестают отличаться от окружающих тканей к 15 — 20 дню. Поэтому для дальнейшего наблюдения используется МРТ, которая в первые дни может выдавать ложные результаты.

МРТ головного мозга

Если после установления диагноза нужно выявить степень ишемии головного мозга, обнаружить аневризму или артериовенозную мальформацию, то назначают в дополнение к КТ и МРТ ангиографию в сочетании с рентгенологической диагностикой или магнитно-резонансной.

Лечение внутримозговой гематомы

Выбор вида лечения проводится только в нейрохирургическом отделении врачом после томографии. Условия, при которых можно назначить консервативную терапию:

  • диаметр менее 30 мм;
  • состояние пациента удовлетворительное;
  • нет признаков смещения и сдавления головного мозга.

При внутричерепной гематоме могут быть назначены:

  • для поддержания артериального давления – при повышении выше 180/100 мм рт. ст. внутривенно вводят Бревиблок, нитраты, а если ниже 110/70 мм рт. ст., то используют капельницы с Альбумином, Полиглюкином, Допамином;
  • при высокой температуре – Напроксен, Аспизол, Магния сульфат (обладает гипотензивным и успокаивающим действием);
  • противоотечные – Маннит, Альбумин, Рефортан;
  • при судорогах, психомоторном возбуждении – Мидокалм, Диазепам, Натрия оксибутират;
  • сосудорасширяющие – Нимотоп, Адалат, Изоптин;
  • антиоксиданты – Милдронат, Токоферола ацетат;
  • гемостатики (кровоостанавливающие) – Транексам, Дицинон;
  • для восстановления функций мозга – Актовегин, Церебролизин, Семакс, Пикамилон, Сомазина.

Большие скопления крови, тяжелые очаговые проявления или признаки сдавления стволовой части мозга считают показаниями к хирургическому удалению.

Может быть проведено вскрытие черепа или подведение эндоскопа для последующего отсасывания крови

Прогноз для больного

Неблагоприятный исход чаще всего бывает при большой гематоме, расположенной вблизи жизненно важных центров, у пожилых пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие болезни (диабет, гипертония, стенокардия). Кроме этого, оценивают длительность пребывания больного в бессознательном состоянии (опасно более 12 часов), наличие признаков смещения мозга, прорыва крови в желудочки, время начала лечения.

Причинами смерти чаще всего становятся:

  • выраженный отек мозга,
  • вклинивание ствола в затылочное отверстие,
  • недостаточность кровообращения,
  • пневмония,
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Если состояние удалось стабилизировать, то после реабилитации стойкие неврологические нарушения остаются почти у 70% пациентов.

Рекомендуем прочитать статью о том, чем опасна и как лечится артериовенозная мальформация. Из нее вы узнаете о причинах развития заболевания у детей и взрослых, симптомах, угрозе, которую несет артериовенозная мальформация, а также о диагностике, лечении и профилактике кровотечения при АВМ.

А здесь подробнее об одной из самых опасных патологий для людей в возрасте — темпоральном артериите.

Внутричерепная гематома возникает при разрыве артерии из-за травмы, высокого давления, истончения стенки при атеросклерозе, аневризме, сосудистой мальформации или ангиопатии. Симптоматика болезни зависит от места расположения и размеров кровоизлияния.

Кроме общемозговых проявлений возникают очаговые неврологические нарушения. Наиболее опасными осложнениями являются отек мозга и смещение мозгового вещества с вклиниванием ствола в затылочное отверстие. Лечение медикаментами назначают при небольших гематомах, в более тяжелых случаях проводится удаление.

Источник: http://CardioBook.ru/vnutrimozgovaja-gematoma/

Внутримозговая гематома: стадии, лечение, удаление, последствия

Внутримозговая гематома: стадии, лечение, удаление, последствия

  • 22 Июня, 2018
  • Неврология
  • Волощук Наталя

Гематома головного мозга представляет собой повреждение этого органа, которое может возникнуть в результате удара или ранения, способствующих скоплению крови в определенном месте из-за разрыва сосудов.

Данная патология имеет несколько разновидностей, различных между собою. Одна из них – внутримозговая гематома. В этом случае необходимо медицинское вмешательство, во избежание возникновения риска развития осложнений.

Что представляет собой гематома и как ее лечить, расскажет данная статья.

Описание

Локальное скопление крови в мозговом веществе, что оказывает повреждающий, смещающий и сдавливающий эффект на ткань, расположенную вблизи, носит название внутримозговой гематомы. Иногда она может содержать детрит.

В гематоме может быть от одного до ста миллилитров крови, она увеличивается в размерах на протяжении трех часов после того, как началось кровотечение. У людей, страдающих нарушениями свертываемости крови, этот процесс может протекать и дольше.

Гематома сдавливает ткани мозга, что приводит к некрозу. Болезнь сопровождается высоким внутричерепным давлением. Острая внутримозговая гематома большого размера провоцирует развитие дислокационного синдрома. Кровотечение приводит к спазму сосудов и ишемии.

Ишемия вызывает патологические изменения в других областях головного мозга.

Этиология

Гематома внутри мозга может появиться в результате травмы или как следствие иных заболеваний у людей любого возраста, пола и национальности.

Но пик развития недуга приходится на период от тридцати пяти до пятидесяти лет. Чаще всего он наблюдается у мужчин. В 14 % случаев патология касается мозговых желудочков, приводя к кровоизлиянию в них. Это очень опасно.

В некоторых случаях патология сочетается с иными видами гематом головного мозга.

Причины

Внутримозговая гематома, стадии развития которой мы рассмотрим ниже, возникает в результате разрыва сосудов. Причинами этого процесса могут быть:

– травмы или токсические поражения мозга;

– заболевания, при которых нарушена свертываемость крови, например гипертония или лейкемия;

– заболевания сосудов, например, ревматизм и волчанка;

– образование кровотечений из метастаз при онкологии;

– результаты операций с использованием шунтирования;

– расширение просветов сосудов, АВМ головного мозга и прочее.

Но это еще не все. Могут образовываться также спонтанные внутримозговые гематомы, причины образования которых на сегодняшний день неизвестны. Медицина предполагает, что это происходит вследствие изменений стенок сосудов, наблюдающихся при атеросклерозе.

Обычно это происходит в пожилом возрасте и при гипертонической болезни. Наиболее распространенными причинами недуга являются травмы черепа, гипертония и патология сосудов.

Спонтанные внутримозговые гематомы могут возникнуть также в результате артериальной гипертензии, инсульта и гиперкапнии.

Виды

Внутримозговая гематома имеет несколько типов в зависимости от ее месторасположения, размера и этиологии. Рассмотрим наиболее популярную классификацию.

1. В зависимости от месторасположения бывают:

– кортико-субкортикальная или латеральная внутримозговая гематома. Располагается в белом веществе полушарий и распространяется в кору и субдуральное пространство;

– субкортикальная или лобарная гематома. Находится в белом веществе полушарий мозга;

– центральная или медиальная внутримозговая гематома. Находится ближе к середине ограды. Она проявляется в виде нарушений движений в конечностях, которые находятся в противоположной стороне от очага. Зачастую возникает кома;

– гематома мозжечка;

– гематома мозгового ствола.

2. По размеру принято выделять:

– маленькие гематомы, размер которых колеблется от полутора до трех сантиметров в диаметре;

– средние гематомы, размер которых составляет от трех до четырех с половиной сантиметров;

– большие, размер которых превышает четыре с половиной сантиметра в диаметре.

3. По времени образования выделяют:

– первичные, что происходят сразу после травмы;

– отсроченные, что появляются спустя сутки после травмы.

4. По формам течения бывают:

– острая гематома. Угрожает сдавливанием головного мозга в первые трое суток после кровоизлияния;

– подострая. Сдавливание мозга происходит с четвертого по четырнадцатый день;

– хроническая внутримозговая гематома. Возникает по прошествии двух недель или более после кровоизлияния.

Также гематомы могут быть одиночными или множественными. В общем, разновидностей немало.

Стадии

Следующий момент. В медицине принято считать, что внутримозговая гематома стадии развития имеет следующие:

  1. Первый этап. Характеризуется появлением некротических участков в головном мозге уже через несколько часов после того, как произошло кровоизлияние. При этом сдавливание мозга наблюдается незначительное, а границы гематомы являются четкими.
  2. Вторая стадия. Через сутки после кровоизлияния можно выделить несколько зон поражения. В центре гематомы в кровяной массе, которая не имеет формы, образуется сгусток, в быстром темпе соединяющийся со стенкой полости. Кровь становится бурой, так как в ней образуется гемосидерин. В зоне, находящейся рядом с гематомой, погибают практически все составляющие нервной паренхимы. Происходит разрастание тканей, покрывающих внутреннюю поверхность сосудов, образуются зернистые шары, ретикулярные волокна соединяются с периваскулярной зоной. В промежуточной зоне происходит деформация нервных клеток и сосудов. Постепенно все участки заполняются зернистыми шарами.
  3. Внутримозговая гематома на третьей стадии характеризуется тем, что массы крови и некротические участки начинают рассасываться. Появляются коллагеновые волокна.
  4. Разрастающаяся соединительная ткань изолирует очаг кровоизлияния, формируя рубец. Если гематома была крупной и глубинной, формируется киста. Рубцовая ткань может включать в себя и сосуды, это приводит к нарушению в белом веществе мозга кровообращения, распространяющегося в мозговые желудочки. Эти нарушения могут спровоцировать внутримозговой инсульт. Потому гематомы так опасны для здоровья и жизни человека.

Самый тяжелый период при гематоме – первые три недели заболевания. Связано это с нарастающим отеком, который становится причиной летального исхода. Также в это время присоединяются имевшиеся ранее осложнения, например, диабет, пневмония и другие.

Поскольку пациент обездвижен в этот период, может произойти тромбоэмболия артерии легкого.

Если человек выживает, то по прошествии трех недель после кровоизлияния наблюдаются последствия поражения мозга, которые в будущем определяют степень инвалидности пациента.

Симптомы

При образовании гематомы у больных появляется головная боль и головокружение, тошнота. Может нарушиться сознание и наступить кома. Иногда этому предшествует психомоторное возбуждение.

Очень часто внутримозговая гематома вызывает нарушение чувствительности, эпилептические приступы, расстройство речи, брадикардию, вестибулярную атаксию, косоглазие, повышение давления и прочее. Симптомов более чем достаточно.

Отсроченная гематома проявляется в том, что состояние больного не улучшается, оно также может ухудшиться через сутки и более после кровоизлияния.

Диагностика

Современная медицина способна не только диагностировать развитие гематомы, но и установить причину ее появления. Главным методом исследования считается КТ и МРТ мозга. Также используется ангиография мозга в сочетании с МРА. Важным моментом при диагностике является то, что необходимо отличать гематому от кисты, опухоли, абсцесса и инсульта.

Терапия

Лечение внутримозговой гематомы происходит двумя способами: консервативным или хирургическим. Какой из них нужно применить, выбирает нейрохирург. Если размер гематомы составляет менее трех сантиметров, ее лечат медикаментозным способом, используя препараты, что уменьшают проницаемость сосудов.

Параллельно проводят профилактику тромбоэмболии и высокого давления. Оперативное лечение проводится при большем ее диаметре, когда у человека нарушено сознание и ярко выражена симптоматика. Нейрохирург проводит транскраниальное удаление гематомы, эндоскопическую эвакуацию или стереотаксическую аспирацию.

Если гематомы множественные, удаляют только одну из них, которая имеет большие размеры.

Консервативное лечение

Терапия медикаментами требует проведения процедур еще до момента госпитализации больного. Прежде всего, оценивают внешнее дыхание и деятельность сердечно-сосудистой системы. Давление у больного обычно повышено, поэтому его нужно нормализовать.

В стационаре лечение внутримозговой гематомы направлено на снижение отека мозга. Для этого применяют гемостатические средства.

Для лечения внутримозгового инсульта гематомы, нормализации внутричерепного давления применяют осмодиуретики, барбитураты, а также коллоидные растворы.

Оперативное вмешательство

Операции преследуют цель – спасти больному жизнь, поэтому их проводят чаще всего в ближайшее время после образования гематомы.

Нельзя проводить хирургическое вмешательство в том случае, когда больной находится в коме, поскольку смертность в этом случае составляет 100 %.

Обычно операцию назначают пациентам с лобарными и латеральными гематомами большого диаметра. В ходе оперативного вмешательства может понадобиться дренирование мозговых желудочков.

Прогноз

Внутримозговая гематома может иметь очень неблагоприятные результаты. В каких случаях? При прорыве кровоизлияния в мозговые желудочки с отеком и дислокацией мозга. В этом случае возможен даже смертельный исход. С такой патологией умирает около 15 % людей.

70 % пациентов приобретают неврологический дефицит, что ведет к инвалидности. В общем, прогноз зависит от размера и месторасположения внутримозговой гематомы головного мозга, возраста больного и наличия у него сопутствующих заболеваний.

Также имеет значение длительность нарушения сознания, своевременно поставленный диагноз и лечение.

Профилактика внутримозговой гематомы

И напоследок. Внутримозговая гематома последствия может иметь крайне негативные. Это говорит о большом значении профилактических мер. В первую очередь, это – ранняя диагностика и лечение медицинскими препаратами гипертонии для снижения риска возникновения кровоизлияния на 50 %.

Также нужно устранить все предпосылки развития гипертонического заболевания и инсульта. Врачи рекомендуют не только осторожно и бережно к себе и своему телу относиться, но и к людям, что нас окружают, чтобы не допустить травмирующей ситуации.

Также необходимо внимательно относиться к неврологическим и урологическим проблемам, следить за свои кровяным давлением и вовремя проходить медицинское лечение, если оно требуется. Для постановки точного диагноза гематомы требуется КТ в сочетании с МРТ. Лечение должно быть незамедлительным, активным и комплексным.

Правильно спланированные меры профилактики могут предотвратить появление осложнений и инвалидности, как результат кровоизлияния.

Гематома внутри мозга может располагаться в любых участках, иметь разные формы и объемы. От этого зависит проявление симптомов, диагностика и дальнейшее лечение. Важно помнить о том, что кровоизлияние в мозг является серьезной проблемой, приводящей к инвалидности или смертельному исходу.

Поэтому важно соблюдать все меры предосторожности, чтобы не травмировать головной мозг и вовремя обращать внимание на наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, проводить их адекватное лечение. Все эти действия могут сохранить не только здоровье, но и спасти жизнь.

Одним словом, заботьтесь о себе, берегите свое здоровье.

Источник: https://SamMedic.ru/332216a-vnutrimozgovaya-gematoma-stadii-lechenie-udalenie-posledstviya

СамМедик
Добавить комментарий